Bezirksstelle Düsseldorf Tersteegenstr. 9 40474 Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Frau Tatjana Plum/Frau Inge Babel 0221 7763 – 6504/6486 0221 7763 – 6540 @ [email protected] Aufnahme in die Vermittlungsliste der Niederlassungsberatung Köln (Bitte in Druckschrift ausfüllen) Titel: Name, Vorname Straße Wohnort: Telefonnummer Email: Ich beantrage die Eintragung in die Vermittlungsliste als: Ich suche Praxis/Sitz Ich biete Praxis/Sitz Ich suche Anstellung Ich biete Anstellung Ich suche Kooperation (z. B. BAG) Ich biete Kooperation (z. B. BAG) Praktiker/Allgemeinmedizin/Internist (hausärztlich) Facharzt/Fachärztin für Psychologische/r Psychotherapeut/in Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in Besondere Anmerkungen: Ich möchte mich für folgende Planungsbereiche eintragen lassen (mehrfach möglich): Stadt Köln Rheinisch-Bergischer-Kreis Stadt Bonn Rhein-Sieg-Kreis Stadt Leverkusen Oberbergischer Kreis Rhein-Erft-Kreis Kreis Euskirchen Stadt Aachen Kreis Düren Kreis Aachen Kreis Heinsberg Bitte beachten Sie, dass die Vermittlungsliste durch die Niederlassungsberatung der KV Nordrhein an ärztliche Interessenten weitergegeben werden kann! Datum Vermittlungsliste Stand: 19.02.2016 Unterschrift Seite 1 von 1
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