Bezirksstelle Köln
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Raffaela Bamberg
 0221 7763 - 6512
Frau Johanna Erpelding  0221 7763 - 6518
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 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
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 0221 7763 - 6500
Verzichtserklärung auf einen hälftigen Versorgungsauftrag vorbehaltlich einer
Anstellung
Hiermit verzichte ich auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung
zum Ende des ____ Quartals 20____ unter dem Vorbehalt, dass die beantragte
Anstellung genehmigt und bestandskräftig wird.
___________________
_______________________________
Datum
Unterschrift
_____________________
Name (bitte in Druckbuchstaben
oder Vertragsarztstempel)
AngA-A
Stand: 29.02.2016
Seite 1 von 1

Aufnahme in die Vermittlungsliste der Niederlassungsberatung Köln

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Antrag auf Verlegung eines Vertragsarztsitzes

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Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten

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Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten

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Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten im

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