ホストファミリー申込書（PDFファイル52KB）

平成２8年度瑞穂町青少年国際交流事業ホストファミリー申込書
フリガナ
性別
世帯主氏名
男　・　女
〒　－
住所
電話　（　）
世帯構成員
年齢（学年）
性別
学校名（学生の場合記入）
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
応募動機
送迎
希望学校
瑞穂中学校　・　瑞穂第二中学校　・　どちらでも
※派遣学生が５日間程度通う学校です。必ずしも御希望に沿えない場合もございます。
家族共通のものや個人の趣味等を自由に記入してください。
※趣味などを加味してホストファミリー配属の参考とさせていただきます。
趣味
ペット
いる（　・　匹・羽）　・　いない
現地との
メール
可能　・　不可能
可能な場合
のアドレス
＠
誓約書
平成２８年度瑞穂町青少年国際交流事業のホストファミリーに選考された場合、事前説明
会、派遣者現地研修期間及び事後反省会に参加するとともに、規律を守り安全な事業運営に協
力することを誓約します。
署名　印

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