別記様式第２号
登録番号
渋川市小規模工事等希望者登録事項等変更（営業廃止）届
平成
渋川市長
年
月
日
あて
〒
所在地（住所）
商号又は名称
代表者職氏名
電話番号
ＦＡＸ
印
営 業 を 下 記 の と お り 廃 止（ 休 止 ）し ま し た 。
小規模工事等希望者登録に係る
登録事項を下記のとおり変更しました。
営業の廃止
廃止年月日
年
月
日
営業の休止
休止予定期間
年
年
月
月
日
日
変更事項
変更前
備考
変更後
から
まで
変更年月日