別記様式第２号 登録番号 渋川市小規模工事等希望者登録事項等変更（営業廃止）届 平成 渋川市長 年 月 日 あて 〒 所在地（住所） 商号又は名称 代表者職氏名 電話番号 ＦＡＸ 印 営 業 を 下 記 の と お り 廃 止（ 休 止 ）し ま し た 。 小規模工事等希望者登録に係る 登録事項を下記のとおり変更しました。 営業の廃止 廃止年月日 年 月 日 営業の休止 休止予定期間 年 年 月 月 日 日 変更事項 変更前 備考 変更後 から まで 変更年月日
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