別記様式（第３条関係） 小野上山村広場利用許可申請書 利 用 団 体 名 利 用 責 任 者 利 用 施 連絡先 設 広 場 ・ グランド ・ テニスコート 年 利 用 日 時 利 用 目 的 月 日（ 日（ 日（ 日（ 日（ ） ） ） ） ） ： ： ： ： ： ～ ～ ～ ～ ～ ： ： ： ： ： まで まで まで まで まで 利用人員 人 そ の 他 事 項 減 免 申 請 有・無 （理 由） 上記のとおり、利用したいので許可くださるよう申請します。 年 渋川市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 使 用 料 無 料 ・ 有 料 納 付 期 限 年 月 円 （領収印欄） （利用許可印） 日 納 付 場 所 許 可 条 件 渋川市小野上山村広場条例及び同施行規則を遵守すること。 上記のとおり利用を許可する。 年 月 日 渋川市長
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