受付番号 第４号様式 廃止・休止届出書 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 申請者 （事業者） 名 称 ㊞ 代表者氏名 次のとおり事業の廃止（休止）をするので、届け出ます。 介護保険事業所番号 名 称 廃止（休止）する事業所 所在地 サービスの種類 廃止・休止の別 廃 止 ・ 休 止 廃止（休止）する年月日 年 月 日 廃止（休止）する理由 利用者数 人（うち墨田区の被保険者 人） 現にサービスを受けている者 に対する措置 休止予定期間 （休止の場合のみ） 年 月 日 から 年 月 日 まで 備考 廃止又は休止する日の１か月前までに届け出てください。
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