受付番号
第４号様式
廃止・休止届出書
年
月
日
墨田区長 あて
所在地
申請者
（事業者）
名 称
㊞
代表者氏名
次のとおり事業の廃止（休止）をするので、届け出ます。
介護保険事業所番号
名 称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃 止 ・ 休 止
廃止（休止）する年月日
年 月 日
廃止（休止）する理由
利用者数
人（うち墨田区の被保険者 人）
現にサービスを受けている者
に対する措置
休止予定期間
（休止の場合のみ）
年 月 日 から 年 月 日 まで
備考 廃止又は休止する日の１か月前までに届け出てください。