別紙　応募用紙
提出先：（一社）日本科学機器協会　事務局行
E-Mailアドレス：[email protected]
申請者
所属
氏名
E-Mailアドレス
製作者の同意
あり ・ 未 ・ 製作者のため同意不要
Tel
日本語
遺産候補の
機器名や関連文書名
英語
日本語
（文字数 480字程度まで）
英語
注）英文は、後日の提出でも結構です。ただし、選考の暫定結果のご通
知後、速やかにご提出くださいますようお願いします。
自薦の理由
（認定基準に照らし合わせ）
日本語
開発製造時期や作成時期
英語
日本語
保存先及び保存状態
英語
遺産保存の助成金の要否
要否（○を記載）
必要　不要
＊本原稿は、（一社）日本分析機器工業会と（一社）日本科学機器協会が実施する事業活動を通じて、公表されることを承諾します。