様式第５号（第９条関係）
平成
年
月
日
大津市下水道排水設備指定工事店指定辞退届
（あて先）
大津市公営企業管理者
指 定 番 号
申
第
号
ふ り が な
工 事 店 名
(商 号 )
請
業
ふ り が な
代 表 者 氏 名
㊞
者
〒（
―
）
営業所所在地
電話番号（
【理由】
（添付書類）
大津市下水道排水設備指定工事店証
）ＦＡＸ（
）