様式第１０号（第９条関係）
大津市指定ガス工事店変更事項届出書
（あて先）
大津市公営企業管理者
年
月
日
届出者
事業者所在地
事業者名称
印
○
代表者氏名
次のとおり変更等がありましたので、大津市指定ガス工事店規程第９条第２項の規定に基づき、
届出します。
■
事業者に関する変更及び代表者の異動
変更（異動）する事項
■
自社
又は
他社
変更（異動）前
変更（異動）後
変更（異動）年月日
従業員及び所属ガス工事資格者の異動
フリガナ
資格の名称
資格番号
氏 名
生年月日
異動理由
異動年月日