八王子保健生活協同組合
城山病院長 殿
入院諸費用の支払に関する誓約書
支払い義務者乙は、入院患者甲の城山病院における入院諸費用（医療保険
病棟と介護保険病棟）を、すべて滞りなくお支払いたします。
また、連帯保証人丙は、支払義務者乙が支払を怠った場合は、支払義務者
に替わり滞納金額のすべてをお支払いたします。
なお、再入院等の場合には、本誓約書にあらためて支払い義務者乙が押印
することで、本誓約書を継続して有効とすることとし、連帯保証人丙もこれ
に同意いたします。
平成
入院患者甲
年
月
日
〒
住所
氏名
支払い義務者乙
㊞
〒
住所
氏名
㊞
電話
連帯保証人丙
〒
住所
氏名
㊞
電話
※請求書送付先
（
）支払い義務者 ・ （
（
）その他の場合 住所
氏名
電話
再入院更新日
平成
平成
年
年
）連帯保証人
月
月
日
日
㊞
㊞
福０５－０３