八王子保健生活協同組合 城山病院長 殿 入院諸費用の支払に関する誓約書 支払い義務者乙は、入院患者甲の城山病院における入院諸費用（医療保険 病棟と介護保険病棟）を、すべて滞りなくお支払いたします。 また、連帯保証人丙は、支払義務者乙が支払を怠った場合は、支払義務者 に替わり滞納金額のすべてをお支払いたします。 なお、再入院等の場合には、本誓約書にあらためて支払い義務者乙が押印 することで、本誓約書を継続して有効とすることとし、連帯保証人丙もこれ に同意いたします。 平成 入院患者甲 年 月 日 〒 住所 氏名 支払い義務者乙 ㊞ 〒 住所 氏名 ㊞ 電話 連帯保証人丙 〒 住所 氏名 ㊞ 電話 ※請求書送付先 （ ）支払い義務者 ・ （ （ ）その他の場合 住所 氏名 電話 再入院更新日 平成 平成 年 年 ）連帯保証人 月 月 日 日 ㊞ ㊞ 福０５－０３
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