様式第1号 鯖江市奨学資金貸与申請書 ※ ふりがな 氏 名 生月 年日 男 女 年 ( ※自宅 〒 現住所 下宿 学寮 本籍 学校長検印 月 日 貸 年 ヶ月) 与 額 お よ び 期 間 在 学校・学科名 学 学 所在地 校 連 氏 名 帯 保 現住所 証 人 本 籍 貸与 期間 学年 入学 円 年 月から 年 月まで 年 月 卒業 予定 志 学校・学科名 望 〒 学 所在地 校 以 前 奨 学 生 で 学校名 あった場合の状 貸与期間 況 連 氏 名 帯 保 現住所 証 人 本 籍 貸与 月額 金額 年 借用証書提出年月 年 月から 年 生年 月日 〒 年 月まで 月 年 月 本人と 日 の続柄 職業(無職のときは前職) 所得 生年 月日 〒 年 円 月 本人と 日 の続柄 職業(無職のときは前職) 所得 氏名 月 続柄 生年月日 職業・学校名・学年 申 請 者 の 家 族 の 状 況 ・裏面の記載上の注意事項を熟読の上、記載すること。 ・※印のところは、該当のものを○で囲むこと。 ・学校長検印を必ず受けること。 円 奨学金貸与 の有無 所得 奨学金を希望 する理由 本人の履歴 中学校入学 参 以来の学歴 考 職歴等 事 項 採用されてか らの1ヶ月当 たりの総学費 (見込) 家庭から 内職から その他から 本市から 計 収入 円 円 住居 光熱費 食費 支出 円 授業料等 学校納付金 円 被服費 円 書籍学用品代 円 円 交通費 円 その他 円 円 円 計 円 円 第1 就職希望先 第2 奨学資金の貸与を受けたいので申請します。 年 月 日 本 人 印 連帯保証人 印 連帯保証人 印 鯖江市教育委員会 殿 記 載 上 の 注 意 事 項 1 連帯保証人のうち1人は、成年で独立の生計を営む身元確実な者、他の1人は、父母兄 姉またはこれに代わる者で、将来奨学資金償還の責を負い得る者であること。 2 職業欄には、 「○○会社○○課○○」等と勤務先および役職名を記載すること。 3 連帯保証人および家族全員について、所得を記載し、所得証明書を添付すること。 4 本人の履歴欄には、学歴のみでなく職歴その他身上の異動を記載すること。なお、在 学中の休学の場合はその理由を記載すること。
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