就労支援相談員(非常勤職員）採用選考　自己申告書平成　年　月　日　現在　ふりがな (姓) (名) 氏　名生年月日昭和　・　平成男・女年　月　日(満　歳) 該当するものに　○　をしてください公共職業安定所での勤務経験　あ　る・な　い就労支援関連企業等での勤務経験あ　る・な　い生活保護受給者との関わり頻繁にある・月(　)回・年(　)回・ない生活保護受給者と関わった経験がある場合、具体的にご記入ください。自転車での訪問活動　で　き　る・できない公共交通機関での支援活動　で　き　る・できない【パソコン操作】　ワード・エクセルによる文書・資料作成得　意【資格・免許】・普　通名　称・取得年月日【扶養家族数】（配偶者を除く）【応募理由】不得意取扱機関【配偶者】人有・できない・【配偶者の扶養義務】無有・無【生活保護受給者に対する就労支援について】生活保護受給者に対する就労支援の意義と支援においてあなたが必要と考えることについて、具体的にご記入ください。【考慮してほしいこと】な　い・あ　る（具体的にご記入ください) 【郵送先】現住所以外に郵送を希望される場合に記入【連絡先の電話番号】（　）自　宅・携　帯私は、就労支援相談員（非常勤職員）採用選考の受験を申し込みます。この自己申告書のすべての記載事項は事実と相違ありません。また、私は、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。平成年月平成26年　月　日日氏名（自署）【参考】地方公務員法第16条(欠格条項) 次の各号の一に該当する方は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることができない。一　成年被後見人又は被保佐人二　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者三　当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者四　人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者五　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者㊞