公益信託荘内銀行ふるさと創造基金平成28年度助成金申請書

公益信託荘内銀行ふるさと創造基金　平成28年度助成金申請書
平成 28年　月　日
団体印または代表者印【TEL】
申請者（団体名）
〈ふりがな〉
【FAX】
【e-mail】
代表者の役職名と氏名
〈ふりがな〉
連絡担当者(代表者と同じ場合は不要)
〈ふりがな〉
(TEL：
【ホームページ】
)
住所〈ふりがな〉
〒
事業名
＊該当する主なテーマ種目１つに〇をつけてください⇒
学校教育
社会教育
文化活動
具体的な活動内容（活動テーマ・開催日時・場所･実施体制等）
活動によって期待される効果・社会にもたらされる変化
申請者(団体)の構成員（氏名・勤務先等）と人数
【構成員:　人】
テーマ全体の費用（*1）
うち助成希望額
円
テーマ全体の収入の内訳
収入の合計（*2）
共催者名
円
金　額
テーマ全体の支出の内訳
金　額
支出の合計（*3）
当基金を何で知りましたか
※助成金申請書は、http://www.shonai.co.jp/koueki/ に電子ファイルで掲載しています。
※連絡担当者の電話番号は、常に連絡がとれる番号をご記入願います。
※テーマ全体の費用及び収支が同額（*1=*2=*3）になるように記入してください。
※添付書類がある場合は、原則A4サイズ5枚以内にてご提出ください。
※応募の締め切りは、平成28年2月29日（月）必着です。
〒997-8611 鶴岡市本町1-9-7　公益信託荘内銀行ふるさと創造基金　事務局荘内銀行広報CSR室　宛
TEL：0235-28-2437 FAX：0235-28-2427
事務局使用欄

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