危険物取扱者保安講習受講申請書愛知県知事殿甲種フリガナ (名) 交付知事Ｓ・Ｈ第２類Ｓ・Ｈ申請者氏名ＳＨ本籍都道府県乙第３類Ｓ・Ｈ種第４類Ｓ・Ｈ第５類Ｓ・Ｈ〒危従険事物しのて取い扱る作事業業に所交付番号第１類Ｓ・Ｈ (姓) 生年月日交付年月日免状の種類第６類Ｓ・Ｈ事業所の所在地丙種Ｓ・Ｈ電話番号４，７００円手数料欄フリガナ事業所名ここに愛知県収入証紙を貼ってください。 (収入印紙ではありません。) 従事開始年月Ｓ・Ｈ年月から取扱作業に従事している講習種別１給油取扱所 (従事している２石油コンビナート等特定事業所の危険物施設危険物施設) ３上記以外の危険物施設第１希望日時第２希望日時受講希月日午前・午後月日午前・午後望 <記入上の注意事項> １事業所の所在地は、市町村名から郵送時に必要なビル名等までを記入してください。２交付番号は、右詰めで記入してください。インターネットからも申請できます。 http://www.aikiren.jp へアクセスしてください。 <受講希望は、必ず第２希望まで記入してください。> (切り取り線) 切り取り線〒４６０−０００１名古屋市中区三の丸三丁目２番１号（愛知県東大手庁舎６階）（一社）愛知県危険物安全協会連合会行） ① 「手数料欄」には、４，７００円分の愛知県収入証紙を必ず貼ってください。 ② お持ちの免状の種類、交付内容を必ず記入してください。 ③ 申請書を受付けましたら、受講日時を記載した受講票を、この申請書に記載された事業所の所在地へ郵送します。到着しない場合は、お問合せください。 ④ 現在、お勤めではない方が申請される場合は、事業所の所在地・電話番号の欄には自宅の「住所」・「電話番号」を、事業所名の欄には「未従事」と記入してください。従事開始年月は空欄としてください。（＜注意事項＞（危険物取扱者保安講習受講申請書在中）＜申請書の送付先宛て名＞（切り取って封筒に貼ってください。）