記入例 様式第１号（第２条関係） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 平成 七 尾 市 ○○年 ○ 月 ○○日 長 〒92○－○○○○ 申込者 現住所 七尾市○○町○○番地 （ふりがな） 氏 ななお たろう 七尾 太郎 名 印 ℡ （ ０９０ ）○○○○－△△△△ 下記のとおり、市営住宅に入居したいので、関係書類を添え申し込みます。 １． 入居を希望する住宅 ○○住宅 申込住宅名 ２． 同居しようとする親族（別居扶養親族も含みます。） 備 勤務先又は事業所 続 柄 氏 名 個人番号 生年月日 名 申 込 者 （世帯主） 七尾 太郎 ○○○○○○○○ 称 Ｓ51.1.1 ㈱ななお S52.2.2 無職 所 （電話） 53-1111 ○○○○○○○○ 妻 花子 ○○○○ ○○○○○○○○ 子 もも子 H20.3.3 ○○○○ ○○保育園 現在の居住状況 自宅・借家（借間）の別 アパート ４． 地 袖ヶ江町○ 番地 ○○○○ ３． 在 考 など 室数 畳数 室 帖 ３ 18 家賃月額 居住年月日 円 50,000 年 ４ 世帯人数 ヶ月 ２ 人 ３ 申込理由（住宅に困窮していることが明らかな理由を詳細に記入してください。） 現在、住んでいるアパートの家賃が高く、出産後、妻も仕事を辞め私の収入だけでは生活 が苦しいので、市営住宅への入居を希望する。 など ※申込書 裏面の「確約書」にも住所氏名、押印をお願いします。 確 約 書 平成○○年 ○月○○日 七尾市長 （入居申込者） 住 所 七尾市○○町○○番地 氏 名 七尾 太郎 印 私は、市営住宅への入居を申し込むに当たり、私及び同居しようとする親族（入居決定後の同居 親族を含む）は、暴力団員（ 「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第 2 条第 6 号に 規定する暴力団員をいう。 ） ではないことを確約します。また、暴力団員の該当性調査に同意します。 なお、このことが事実と相違する場合は、入居の決定、および入居決定後において使用許可を取 り消されても異議はありません。 【添付する証明書類】 １．申込者及び申込者の家族全員が載っている住民票の謄本（婚約者の方は相手方の住民票） が必要です。 ２．別居扶養親族がある方は、それを証明できる書類が必要です。 ３．申込者全員（学生、幼児等を除く。）の所得・課税証明が必要です。 ４．申込者全員（学生、幼児等を除く。）税に滞納がないことを証明する書類が必要です。 【婚約証明書について】 申込の際、婚約者の方だけ記入してください。 婚 約 挙式（入籍）予定年月日 証 明 平成 書 年 月 日 入居予定者となった場合、市が指定する期日までに事実上婚姻できないときは、 市営住宅の入居を辞退します。 申請者 住 所 氏 名 印 生年月日 婚約者 住 所 氏 名 大・昭・平 年 月 日 印 生年月日 大・昭・平 年 月 日 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 住 所 続 柄 住 所 続 柄 氏 名 印 氏 名 印
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