この申請書は､月ごと、医療機関ごと（薬局は処方元とは別の 様式第６号（償還方式）（第５条関係） 医療機関になります ）、入院・外来ごと、使用した健康保険ごと 受 付 印 一 に１枚記入し、診療月の翌月以降に提出してください。 箇 川越市重度心身障害者医療費支給申請書 申 ※旧総合病院(平成２２年３月診療分まで）の場合は、診療科 月 毎 ごとにわけてください。 川 越 市 長 様 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 に ※申請者欄は、自筆もしくは申請者の認印があれば、コピー 住 所 請 川越市 元町 １－３－１ ① してお使いいただいても構いません。 申 請 者 医 氏 名 療 小江戸 太郎 機者 緑色の受給者証の番号（７ （電話 － ） 保険証の下のほうにある番号です（４桁 関 ○○○ ○○○○ 別 桁）を記入して下さい。 07 14 22 か６桁か８桁）。右づめで記入して下さい。 ※ 1 証 明 ②記 加 保険者 受給者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 入 番 号○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医 2 領 収 明 細 書 入 受 院 医 フリガナ 23 ・ コエド タロウ 川越市国保 療 療 入 入 3 養 育 医 療 費 保 名称 ○○○健康保険組合 給 院 自立支援医療費 氏 名 険 小江戸 太郎 全国健康保険協会○○支部 等 費 4 他 法 負 担 外 5 別欄 明治 医療費交付金の支払は既に申し出てある口座に 区 6 特 定 疾 病 医 療 費 者 注 大正 年 月 日 7 療 育 医 療 費 生年月日 ○○ ○○ 意 振込みますので、変更のある場合は連絡してく に 昭和 ○○ 申請する医療費について、該当 ださい。 の 他 分 8 そ 申 平成 する給付や医療費助成制度の有 請 各健康保険組合等の高額療養費・附加給付による給付 交通事故等第三者行為による給付 無について○をつけてください。 し 有 ・ 無 有 ・ 無 て 支給申請額について 他の助成の有無 く だ （○を付けてください） 日本スポーツ振興センターの災害共済給付 他の医療助成制度による給付 さ 有 ・ 無 有 ・ 無 い （注） 上部申請書欄は､申請者が記入してください。 。 領 収 書 診療科 医 保険診療一部負担金 ￥ （ただし、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を除く。） 24 療 機 診療年月 年 月 入院 入院外 医療機関コード 診療実日数 申請書には領収書（コピー不可）を添えて､月ごと医療機関ごとに分けてご提出くだ 日 さい。 1 2 31 関 記 入 ただし、医療機関等で発行された領収書に、１．受診者名 ２．診療年月日、期間 ３．保険対象の総点数または総金額 ４．領収金額 保 険 診 療 他 法 分 点 数５．発行日 ６．発行者名・印 結核予防法等 総 点 数 の６点が明記されていない場合は、受診した医療機関等で、領収書欄に証明を記入し 点 点 てもらってください（月ごと・医療機関ごとに）。また、領収書を紛失してしまい再 55 48 発行できない等の場合についても、同様となります。 入院時食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額 ￥ 欄 （ 算定 回 ） 日 ＊＊医療機関名と金額のみが記載されているようなレシートでは申請できません＊＊ 所在地 平 成 年 月 日 名 称 医療機関等 ※ 領収書を添付する場合、“医療機関記入欄”にのり付けしないでください。 様 ホチキスなどを使用し、１点止めにするようお願いいたします。 氏 名 注 1 2 ※ 決 定 欄 他法分点数欄には、公費分点数がある場合に再掲でその点数を記入してください｡ 点数で記入できない場合は､金額で記入してください｡（この場合は､必ず円と記入してください｡） 総医療費 高額療養費 × ＝ １０ ※ 欄 は ､ 記 入 し な い で く だ さ い ｡ 附加給付額 ＋ No. 支給額 ＝ 円 印
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