治 験 参 加 証
ご担当の先生へ
様は、
｢
[治験課題名]
｣の治験に参加されています。
治験参加中は、本カードに記載されている薬剤ならびに治療法の併用が禁止とされ
ていますので、治療および処方の際には、ご配慮をお願いします。
ご不明な点がありましたら下記までお問い合わせください。
医療機関名 ：
電話 ：
治験責任医師 ：
診療科 ：
科
担当医師 ：
診療科 ：
科
* 医師不在の際には、
までご連絡ください。
【
[患者名]
□【A群】
□【B群】
様の薬物療法】
●●●・・・・・・
○○○・・・・・・
【併用禁止薬剤・併用禁止療法】
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・
●・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
【お願い事項】
●治験薬の安全性情報収集のために、治療の詳細情報が必要な場合があります。その
際は、貴院での治療内容・検査結果等を問い合わせさせていただきますので、ご協力
をお願いします。
●内容を確認されましたら、本カードを患者さんにご返却ください。

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