様式第６号（第５条関係） 公園内行為許可申請書 ○○年 栃木県公園事務所長 ○月 ○日 様 住 所 電話番号 氏 名 ○○市○○町○丁目○番○号 ０２８（１２３）４５６７ ○ ○ ○ ○ 会 社 代表取締役 ○○ ○○ 法人にあっては、その名称及び 所在地並びに代表者の氏名 栃木県都市公園条例第３条第１項の規定により、下記のとおり都市公園内における 行為の許可を受けたいので申請します。 記 行 為 の 目 的 テレビ情報番組「○○○○情報！」に使用するビデオ撮影 行 為 の 期 間 ○○年 ○月 ○日（月） 行 為 を 行 う 場 所 又 は 使 用 す る 公 園 施 設 ○○公園 行 為 の 内 容 ○○地域の観光施設を紹介するため、その一施設で ある○○公園を撮影する 行 為 の 範 囲 ○○公園 現 場 責 任 者 住 所 氏 名 栃木県都市公園条例施行規則 第５条第２項に定める事項 ○○広場及びその周辺 ○○広場及びその周辺のビデオ撮影 ○○市○○町○丁目○番○号 ○○○○会社 企画広報部 ○○ ○○ ・撮影時間 午前９時∼午後２時 ・撮影のための人員 上記現場責任者ほか５名で撮影する ・撮影のため使用する物品及び機械 テレビカメラほか撮影機材一式 ・現場責任者の住所及び氏名 上記のとおり
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