平成 26・27 年度入札参加資格申請提出用 特別徴収実施確認書兼誓約書 平成 年 月 日 市（町・村）長 あて 市（町・村）における特別徴収の実施について、次の事項について確認願います。 所 在 地 （住所） 法 人 名 称（屋号） 代表者職・氏名 （個人事業主名） 印 電 話 番 号 指 定 番 号 □ 当事業所は、地方税法第 321 条の４第１項の規定により、現在、 市（町・村）の 特別徴収義務者の指定を受け、 従業員等の個人住民税について特別徴収を実施しています。 □ 当事業所は平成２６年度から、地方税法第 321 条の３第１項の規定により、従業員等の 個人住民税について、特別徴収を開始することを誓約します。 つきましては、 地方税法第 43 条の規定による特別徴収税額の決定通知書を送付してくだ さい。 市（町村）確認印 上記のとおり確認しました。 平成 年 月 日 ＜備考＞ 1 あてはまる「□」に「✔」印を記入してください。 2 個人事業者の方は、市（町・村）の確認を受ける際、次の書類の添付が必要です。 ・確定申告書に添付する「収支内訳書」の写し又は「青色申告決算書」の写し（いずれか の書類の、 「○給料賃金の内訳」部分を確認します。 ） 平成 26・27 年度入札参加資格申請提出用 記載例(確認書の場合) 特別徴収実施確認書兼誓約書 平成○○年○○月○○日 前橋 市（町・村）長 あて 前橋 市（町・村）における特別徴収の実施について、次の事項について確認願います。 代表者印を忘れずに押印してください 所 在 地 （住所） 前橋市大手町○－○－○ 法 人 名 称（屋号） 群馬○○株式会社 代表者職・氏名 （個人事業主名） 代表取締役 ○○ ○○ 電 話 番 号 ０２７－２○○－○○○○ 指 定 番 号 １００００１ 印 代表者印 当事業所は、地方税法第 321 条の４第１項の規定により、現在、前 橋 市（町・村）の 特別徴収義務者の指定を受け、 従業員等の個人住民税について特別徴収を実施しています。 □ 当事業所は平成２６年度から、地方税法第 321 条の３第１項の規定により、従業員等の 個人住民税について、特別徴収を開始することを誓約します。 つきましては、 地方税法第 43 条の規定による特別徴収税額の決定通知書を送付してくだ さい。 市（町村）確認印 上記のとおり確認しました。 平成 年 月 日 ＜備考＞ 市町村使用欄ですので、 1 あてはまる「□」に「✔」印を記入してください。 何も記入しないでください。 2 個人事業者の方は、市（町・村）の確認を受ける際、次の書類の添付が必要です。 ・確定申告書に添付する「収支内訳書」の写し又は「青色申告決算書」の写し（いずれか の書類の、 「○給料賃金の内訳」部分を確認します。 ） 平成 26・27 年度入札参加資格申請提出用 記載例(誓約書の場合) 特別徴収実施確認書兼誓約書 平成○○年○○月○○日 前橋 市（町・村）長 あて 前橋 市（町・村）における特別徴収の実施について、次の事項について確認願います。 代表者印を忘れずに押印してください 所 在 地 （住所） 前橋市大手町○－○－○ 法 人 名 称（屋号） 群馬○○株式会社 代表者職・氏名 （個人事業主名） 代表取締役 ○○ ○○ 電 話 番 号 ０２７－２○○－○○○○ 指 定 番 号 １００００１ 印 代表者印 誓約後は必ず特別徴収を開始してください(平成 26 年度～)。 □ 当事業所は、地方税法第 321 条の４第１項の規定により、現在、 市（町・村）の 誓約が守られない場合は、入札参加資格の取消し等の対象と 特別徴収義務者の指定を受け、 従業員等の個人住民税について特別徴収を実施しています。 なることがありますのでご注意ください。 当事業所は平成２６年度から、地方税法第 321 条の３第１項の規定により、従業員等の 個人住民税について、特別徴収を開始することを誓約します。 つきましては、 地方税法第 43 条の規定による特別徴収税額の決定通知書を送付してくだ さい。 市（町村）確認印 上記のとおり確認しました。 平成 年 月 日 ＜備考＞ 市町村使用欄ですので、 1 あてはまる「□」に「✔」印を記入してください。 何も記入しないでください。 2 個人事業者の方は、市（町・村）の確認を受ける際、次の書類の添付が必要です。 ・確定申告書に添付する「収支内訳書」の写し又は「青色申告決算書」の写し（いずれか の書類の、 「○給料賃金の内訳」部分を確認します。 ）
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