□建設工事等 □ 物品等該当にチェックを入れてください。様式Ａ−４個人住民税特別徴収実施誓約書該当する□欄に、✔印を記入してください。 □ ①特別徴収をまだ実施していない。私が給与を支払う埼玉県内に住所のある従業員に係る個人の住民税（県民税・市町村民税）については、地方税法第 321 条の３に定める「特別徴収」を速やかに実施することを誓約します。併せて、埼玉県総務部税務課を経由して、この誓約書の写しが埼玉県内市町村（「誓約書（写）提供市町村確認欄」に記入した市町村に限る。）の住民税担当課に提供されることに同意します。 →点線以下の「誓約書（写）提供市町村確認欄」も記入してください。 □ ②埼玉県内に住所のある従業員は雇用していない。現在、埼玉県内に住所のある従業員は雇用していません。今後、埼玉県内に住所のある従業員を雇用した場合は、地方税法第 321 条の３に定める「特別徴収」を実施することを誓約します。平成年月日埼玉県知事宛て本店の所商号又は代電表者話職番在名氏地称代表者印名号（）（切り取らないでください。）誓約書（写）提供市町村確認欄＜上記①に記入した事業者のみ＞従業員（アルバイト、パート、役員等を含む。）の方がお住まいの全ての市町村名（入札参加資格申請書を提出する年の１月１日現在。埼玉県内に限る。）を○で囲ってください。なお、この欄は県から誓約書の写しを提供する市町村を確認するために記入いただくものです。送付にあたっては点線部分で切り取るため、この欄の部分は提供しません。＜あいうえお順＞・上尾市・朝霞市・伊奈町・入間市・小川町・小鹿野町・桶川市・越生町・春日部市・加須市・神川町・上里町・川口市・川越市・川島町・北本市・行田市・久喜市・熊谷市・鴻巣市・越谷市・さいたま市・坂戸市・幸手市・狭山市・志木市・白岡市・杉戸町・草加市・秩父市・鶴ヶ島市・ときがわ町・所沢市・戸田市・長瀞町・滑川町・新座市・蓮田市・鳩山町・羽生市・飯能市・東秩父村・東松山市・日高市・深谷市・富士見市・ふじみ野市・本庄市・松伏町・三郷市・美里町・皆野町・宮代町・三芳町・毛呂山町・八潮市・横瀬町・吉川市・吉見町・寄居町・嵐山町・和光市・蕨市【問合せ先】本紙記入方法及び個人住民税の特別徴収の制度に関する御質問は、埼玉県総務部税務課総務・企画担当（電話０４８−８３０−２６５１）個人県民税対策課企画指導担当（電話０４８−８３０−２６４７）個人住民税の特別徴収の手続に関する御質問は、各市町村住民税担当課までお願いいたします。 ※ 記載内容等について、埼玉県総務部税務課から連絡がいく場合がありますので、ご承知ください。