体制等状況一覧記載例（別紙１）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（案）（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）事業所名を記入通所リハビリテーション事業所□□□□ 事業所名提供サービス各サービス共通 68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）施設等の区分人員配置区分１　小規模多機能型居宅介護事業所２　サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所「施設等の区分」欄に分類があるサービスについては、この欄で該当するものに○を付けます。１　Ⅰ型 32 認知症対応型共同生活介護２　Ⅱ型（別紙１－３）地域区分職員の欠員による減算の状況サービス提供体制強化加算介護職員処遇改善加算夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況夜間支援体制加算若年性認知症利用者受入加算看取り介護加算医療連携体制認知症専門ケア加算サービス提供体制強化加算介護職員処遇改善加算事業所番号 37 介護予防認知症対応型共同生活介護 4 1 × ○ ◎ １　Ⅰ型２　Ⅱ型施設等の区分人員配置区分「施設等の区分」欄に分類があるサービスについては、この欄で該当するものに○を付けます。夜間勤務条件基準職員の欠員による減算の状況夜間支援体制加算若年性認知症利用者受入加算認知症専門ケア加算サービス提供体制強化加算介護職員処遇改善加算 ▽ ▼ ■ ◆ 事業所番号を記入介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） ● そ　の　他　該　当　する体制等割引１　１級地　６　２級地　７　３級地　２　４級地　３　５級地４　６級地　９　７級地　５　その他１　なし　２　看護職員　３　介護職員１　なし　２　あり佐賀県内はすべて「その１　なし　５　加算Ⅰイ　２　加算Ⅰロ　３　加算Ⅱ　４　加算Ⅲ 他」です。１　なし　５　加算Ⅰ　２　加算Ⅱ　３　加算Ⅲ　４　加算Ⅳ １　基準型　６　減算型１　なし　２　あり以前の届け出から変更がない事項も含め、すべて１　なし　２　介護従業者の事項について○をつけてください。１　なし　２　加算Ⅰ　３　加算Ⅱ １　なし　２　あり１　なし　２　あり１　対応不可　２　対応可１　なし　２　加算Ⅰ　３　加算Ⅱ １　なし　５　加算Ⅰイ　２　加算Ⅰロ　３　加算Ⅱ　４　加算Ⅲ １　なし　５　加算Ⅰ　２　加算Ⅱ　３　加算Ⅲ　４　加算Ⅳ 事業所番号提供サービス事業所番号を記入 4 1 × ○ ◎ ● そ　の　他　該　当　する体制等以前の届け出から変更がない事項も含め、すべて１　基準型　６　減算型の事項について○をつけてください。１　なし　２　介護従業者１　なし　２　加算Ⅰ　３　加算Ⅱ １　なし　２　あり１　なし　２　加算１　３　加算Ⅱ １　なし　５　加算Ⅰイ　２　加算Ⅰロ　３　加算Ⅱ　４　加算Ⅲ １　なし　５　加算Ⅰ　２　加算Ⅱ　３　加算Ⅲ　４　加算Ⅳ ▽ ▼ ■ ◆ 割引１　なし　２　あり【体制等に関する届出書の記載方法について】１　届出書部分（１）届出はサービスごとに作成してください。ただし、一体的に実施している同一種類の居宅サービスと介護予防サービスは同一届出でよいです。（例）認知症対応型通所介護（介護予防認知症対応型通所介護）、認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）を実施している事業所の場合は、 ①認知症対応型通所介護（介護予防認知症対応型通所介護）　②認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の２つに分けて、それぞれ届出書と一覧表を作成します。記載例では、認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の記載方法を示しています。（２）届出書右上の「受付番号」空欄でかまいません。２　体制等状況一覧表部分 ○各サービス共通の欄に該当する地域区分に○をつけてください。　（佐賀県の場合は「５その他」になります。） ○サテライトの事業所をもつ場合は,サテライト分の一覧表も必要となります。３　添付書類届け出内容を確認できる書類を添付してください。４　その他届出書の控えを必ず保管し、後日送付される「介護給付費算定に係る体制等に関する届出の受理について（通知）」の内容と相違ないか確認をしてください。