介護給付費過誤申立書事業所番号紀美野町長　様過誤処理 1　通常 2　同月被保険者番号提供サービス名平成年月日サービス提供年月〒－電話番号申立事由コード平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月備　考 ※　過誤処理　・・・　通常処理は、毎月２０日〆切。同月処理は、毎月３日〆切。㊞所在地申立日下記の介護給付について、過誤を申し立てします。事業所名申立事由介護給付費過誤申立書事業所番号紀美野町長　様過誤処理【過誤申立について】・様式をホームページ、窓口等からとり寄せてください。・通常過誤申立の締切りは毎月10日、同月過誤申立の締切りは毎月3日です。・提出先は、保健福祉課介護保険係です。・提出方法は、郵送または窓口提出です。FAXは個人情報保護のため行わないでください。下記の介護給付について、過誤を申し立てします。被保険者番号提供サービス名 1　通常 2　同月年月日サービス提供年月年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月備　考 ※　過誤処理　・・・　通常処理は、毎月２０日〆切。同月処理は、毎月３日〆切。－【事業者情報】連絡先が分かるよう必ず明記してください電話番号申立事由申立事由コード平成㊞〒所在地申立日平成事業所名【申立事由コード】申立事由コードは別紙を参照してください。【申立事由】申立を行う理由を簡潔に記入してください。 (例) ・監査・指導による返還・事業所の算定ミスによる請求誤り介護給付費過誤申立書の申立事由コードについて ○「申立事由コード」欄は以下のとおり記入してください。申立事由コード（１）申立対象項目番号（２）申立理由番号（1）申立対象項目番号コード一覧コード対象様式番号申立対象項目様式第2 居宅サービス介護給付費明細書（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス） 11 様式第2の2 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） 21 24 22 25 23 26 30 31 様式第3 様式第3の2 様式第4 様式第4の2 様式第5 様式第5の2 様式第6 様式第6の2 居宅サービス介護給付費明細書（短期入所生活介護）介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防短期入所生活介護）居宅サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における短期入所療養介護）介護予防サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における短期入所療養介護）居宅サービス介護給付費明細書（病院又は診療所における短期入所療養介護）介護予防サービス介護給付費明細書（病院又は診療所における短期入所療養介護）居宅サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護）介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護） 32 様式第6の3 居宅サービス介護給付費明細書（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者介護） 33 34 35 様式第6の4 様式第6の5 様式第6の6 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防特定施設入居者生活介護）居宅サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用型））介護予防サービス介護給付費明細費（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）） 36 様式第6の7 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（特定施設入所者生活介護（短期利用型）・地域密着型特定施設入所者生活介護（短期利用型）） 40 41 50 60 70 様式第7 様式第7の2 様式第8 様式第9 様式第10 居宅介護支援介護給付費明細書介護予防支援介護給付費明細書(介護予防支援）施設サービス等介護給付費明細書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）施設サービス等介護給付費明細書（介護老人保健施設）施設サービス等介護給付費明細書（介護療養型医療施設） 10 （2）申立対象項目番号コード一覧コード申立理由番号 01 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 02 請求誤りによる実績取り下げ 09 時効による保険者申立 11 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 12 請求誤りによる実績取り下げ（同月） 21 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 29 時効による公費負担者申立の取り下げコード番号 42 49 52 59 62 69 90 99 申立理由適正化による保険者申立の過誤取下げ適正化による保険者申立の過誤取下げ（同月）適正化による公費負担者申立の過誤取下げ適正化による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）不正請求による保険者・公費負担者申立の過誤取下げ不正請求による保険者・公費負担者申立の過誤取下げ（過誤）その他の事由による台帳過誤その他の事由による実績の取り下げ ※　申立事由コード」を設定する際は、「申立対象項目番号コード」と「申立理由番号コード」を組み合わせて設定します。例えば、「居宅介護支援介護給付費明細書」について、「請求誤りによる実績取り下げ」を申請する場合、「4002」のコード設定となります。