【介護給付費算定届連絡票】 事 業 所 番 号 ２ ５ 申請者（法人）名称 事 業 所 名 称 サ ー ビ ス 種 別 担当者名： 電話番号： （ ） FAX 番号： （ ） E-mail： 平成２７年４月からの介護給付費算定に係る体制等状況について 変更あり・変更なし （いずれかに○をつける） 【変更箇所】 加算名称等 変更前 変更後 記 載 箇 所 ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ※介護職員処遇改善加算を算定されている事業所は、すべて「変更あり」となります。 ※この用紙は、平成２７年４月改正時のみ使用します。 ※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」は、事業所ごと・サービスごとで提出してく ださい。この用紙も事業所ごと・サービスごとで作成してください。 ※新規の加算を算定する場合は、変更箇所に記載してください。 【記載例】 加算名称等 変更前 変更後 看護体制強化加算 × ⇒ あり サービス提供体制強化加算 あり ⇒ 加算Ⅰロ サービス提供体制強化加算 加算Ⅰ ⇒ 加算Ⅰイ 特定事業所加算 なし ⇒ 加算Ⅳ 介護職員処遇改善加算 加算Ⅰ ⇒ 加算Ⅱ 介護職員処遇改善加算 加算Ⅰ ⇒ 加算Ⅰ ※新規項目 ※算定要件が同 じでも記入。 ※処遇改善は すべて記入。
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