子ども・子育て支援法第 2 章（第 2 款・第 3 款関係） * 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書平成年月 (管理者受付年月日平成年月日認定の可否可・否（否とする理由）日支給認定番号認定区分等 □1 号保護者氏名潟上市長市記入欄平成年月日認定支給（入所）の可否可・否（否とする理由）㊞ □2 号 □3 号（□標 □短）支給（利用）期間様自平成年月日至平成年月日 [□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型] 様) 入所施設名（事業者名）次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。（ふりがな）生年月日平成申請児童氏名年月（性別日生歳）男女障害者手帳の有無有・□認定こども園無 □幼保連携型 □幼稚園型（□幼□保） □保育所型（□保□幼） □地域裁量型（□幼□保）・□幼稚園・□保育所・□地域型（□小：A B C □家 □居 □事）（住所）保護者住所・連絡先備（連絡先） ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。支給認定番号保育の希望の有無（※）考有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等との併願を含む）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願を除く）（※）・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 *施設記入欄（施設（事業者）を経由して潟上市に提出する場合）受付年月日平成施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に関して必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。入所契約（内定）の有無備保護者氏名㊞月日施設（事業者）名担当者氏名連絡先情報等の提供に当たっての署名欄年考（事業所番号：（担当者）有（契約・内定（平成（連絡先）年月日契約（内定）)）・無）