製鉄記念八幡病院　職員募集
健康診断書
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日　健診月日
性別
年齢
氏　名
身長
直接　・　間接
cm　胸部エックス線検査
1.異常なし　2.有所見
心電図検査
1.異常なし　2.有所見
体重
kg
血圧
視力
（　）矯正
/　mmＨｇ
右　（　）
左　（　）
尿
検
査
蛋白
糖
既往歴
右）　正常　・　異常　聴力
左）　正常　・　異常　上記のとおり診断する
平成　年　月　日
病院名
医師名
印