診断書（施設申込用） 氏名 介護付有料老人ホーム メビウス大和郡山 2013.2 男・女 M T S 住所 年 月 日（ 才） TEL 診断名 血圧 視力 / 褥瘡 普通・1m先が見える・眼前なら見える ほとんど見えない・判断不能 認知症 無 ・ 有 聴力 無・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M 日常生活自立度 J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2 TP GOT GPT AMY T-ｃｈ 血 TG 液 Na 検 K 査 Cl BUN Cｒ BS 検査日 WBC （ 年 月 日） RBC Hb Pｌｔ 感染症 検査日（ 年 月 日） 無 ・ 有 判断不能 補聴器着用（ 有 ・ 無 ） 身長 麻痺 胸部Ｘ線所見 HCV MRSA 疥癬 普通・やっと聴こえる・大きな声なら聞こえる・ほとんど聴こえない cm 体重 kg 無・有（部位 ） ｇ/dℓ （ 年 月 日撮影） IU/ℓ IU/ℓ IU/ℓ mg/dℓ mg/dℓ mEq/ℓ mEq/ℓ mEq/ℓ mg/dℓ mg/dℓ ＥＣＧ所見 検査日（ 年 月 日） mg/dℓ 102/μℓ 104/μℓ ｇ/dℓ 検尿 蛋白（ ） 糖（ ） 潜血（ ） 104/μℓ 検便 ヒトＨｂ（ ） 虫卵（ ） （ ） HBs 抗原 （ ） 喀痰 （ ） 梅毒定性 ガラス板法（ ） TPHA（ ） 現在の 治療内容 その他 ＊投薬内容及び他診療科の治療内容も、分かる範囲でご記入下さいますようお願い致します。 上記のとおり診断する。 平成 年 月 日 医療機関名 住所： 電話： 担当医師名 ㊞
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