紹介患者さま用FAX 申込日 平成 製鉄記念八幡病院 月 日 御紹介元医療機関 所在地 科 担当医 年 名 称 先生 医師名 TEL FAX フリガナ お 名 前 様 現 住 所 依頼項目 男 ・ 女 電話( □外来受診 受診希望日 □入院予約 年 □即日入院 月 □検査 日 生 年 月 日 明・大・昭・平 ) - 診 療 種 別 年 月 ( □保険診療 □ 日 歳) □自費診療 通事故 □労災(業務・通勤) 傷 病 名 紹介目的 ＦＡＸ送信用
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