少人数指導教諭採用用健康診断書
〔栗原市〕
受験番号
本
職　種
人
記
住　所
氏　名
入
（性別　男・女　）
欄
生年月日
平成・昭和　年　月　日（満　歳）
身　長
cm
体　重
kg
腹　囲
右
（　）
左
（　）
右
（　）
左
視　力
聴　力
（　）
cm
／
血　圧
胸部Ｘ線
蛋白
（　）
糖
（　）
検　尿
既 往 症
所　見
上記のとおり診断する。
平成　年　月　日
病院名　医師名　印