第３号様式
専
現
住
門
医
の
診
断
書
所
氏
名
病
名
所
見
年
上記のとおり診断する。
年
月
日
住
所
病 院 名
医師氏名
障害種別の専門医の診断によること。
電
話
印
月
日生

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