様式第１号（第６条関係） 明日香村古民家等基盤整備補事業補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）明日香村長 所在地 申請者 名 称 代表者氏名 ㊞ 補助金の交付を受けたいので、明日香村古民家等基盤整備事業補助金交付要綱（以下 「要綱」といいます。）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。 １ 補助対象事業の内容 ２ 交付申請額 円 ３ 交付申請額の算出基礎 ４ 補助対象事業の完了予定期日 年 月 日 ５ 添付書類 （１）事業実施計画書（様式第２号） （２）収支予算書 （様式第３号） （３）補助対象経費明細書（様式第４号） （４）要綱第４条第１項各号に定める行為に関する見積書の写し （５）申請日の属する年度の前年度分の村税等に滞納がないことを証する書類 様式第２号 (第６条関係) 事 業 実 施 計 画 1 補助金等の交付を必要とする理由 2 事業の目的 3 事業の効果 4 事業の内容(規模等) 書 様式第３号 (第６条関係) 収 支 予 算 書 【収入】 科 (単位：円) 目 前年度決算額 本年度予算額 比 較 増 減 摘 要 収 入 合 計 【支出】 科 (単位：円) 目 支 出 合 計 前年度決算額 本年度予算額 比 較 増 減 摘 要 様式第４号 (第６条関係) 補 助 対 象 経 費 明 細 書 (単位：円) 科 目 項 目 予 算 額 備 考 様式第５号（第７条関係） 第 号 年 月 日 様 明日香村長 印 明日香村古民家等基盤整備事業補助金交付決定通知書 年 月 日付けで申請のあった補助金の交付については、明日香村古民家等基盤整備 事業補助金交付要綱（以下「要綱」といいます。）第７条の規定により次のとおり決定し たので、通知します。 １ 交付決定額 円 ２ 交付の時期 ３ 交付の条件 （１）明日香村内の一次及び二次産業により生産された物を使用することに努めること。 （２）明日香村内の住民を雇用することに努めること。 （３）地域のコミュニティーに積極的に参加することに努めること。 （４）要綱第７条による決定の日から四半期ごとに１２期が経過するまでの間、補助対象 事業の経営状況について、収支決算書により村長に報告すること。 様式第６号 (第８条関係) 収 支 決 算 書 【収入】 科 (単位：円) 目 前期決算額 今期決算(見込)額 比 較 増 減 摘 要 収 入 合 計 【支出】 科 (単位：円) 目 支 出 合 計 前期決算額 本年度決算(見込)額 比 較 増 減 摘 要 様式第７号（第９条関係） 明日香村古民家等基盤整備事業変更・中止・廃止承認申請書 年 月 日 （宛先）明日香村長 所在地 申請者 氏名 代表者氏名 ㊞ 年 月 日付け 第 号により補助金の交付の決定を受けた事業の変更・中止・廃止につい て承認を受けたいので、明日香村古民家等基盤整備事業補助金交付要綱第９条の規定によ り、次のとおり関係書類を添えて申請します。 １ 変更・中止・廃止の理由 ２ 変更・中止・廃止の内容 ３ 添付書類 （１）変更事業計画書（様式第８号） （２）変更収支予算書 (様式第９号) （３）その他村長が必要と認める書類 様式第８号 (第９条関係) 変 更 事 業 計 画 1 事業の変更を必要とする理由 2 変更の内容 書 様式第９号 (第９条関係) 変 更 収 支 予 算 書 【収入】 科 (単位：円) 目 前年度決算額 本年度予算額 比 較 増 減 摘 要 収 入 合 計 【支出】 科 (単位：円) 目 支 出 合 計 前年度決算額 本年度予算額 比 較 増 減 摘 要 様式第１０号（第１０条関係） 第 年 号 月 日 様 明日香村長 印 明日香村古民家等基盤整備事業変更・中止・廃止承認通知書 年 月 日付けで申請のあった補助対象事業の変更・中止・廃止については、明日香村古民 家等基盤整備事業助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり承認したので通知しま す。 承認の内容 様式第１１号（第１２条関係） 明日香村古民家等基盤整備事業実績報告書 年 月 日 （宛先）明日香村長 所在地 報告者 氏名 代表者氏名 ㊞ 年 月 日付け 第 号により補助金の交付の決定を受けた事業が完了したので、明日香村 古民家等基盤整備事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり関係資料を添え て報告します。 １ 補助金交付決定額 ２ 補助対象事業の完了の日 円 年 月 日 ３ 添付書類 （１）収支決算書（様式第１２号） （２）支出報告書 (様式第１３号) （３）事業実績調書(様式第１４号) （４）領収証の写し （５）設計書及び写真、検査済証の写し又は開発許可証の写し 様式第１２号 (第１２条関係) 収 支 決 算 書 【収入】 科 (単位：円) 目 本年度予算額 本年度決算(見込)額 比 較 増 減 摘 要 収 入 合 計 【支出】 科 (単位：円) 目 支 出 合 計 本年度予算額 本年度決算(見込)額 比 較 増 減 摘 要 様式第１３号 (第１２条関係) 支 出 報 告 書 (単位：円) 年 月 日 ※ 項 目 金 額 ・補助対象経費について記入する。 ・原則として領収書の項目ごとに記入するものとする。 支 払 先 備 考 様式第１４号 (第１２条関係) 事 実 施 日 業 実 事 績 調 業 書 内 容 様式第１５号（第１３条関係） 第 号 年 月 日 様 明日香村長 印 明日香村古民家等基盤整備事業補助金交付確定通知書 年 月 日付け 第 号により決定した補助金の交付については、明日香村古民家等基盤整 備事業補助金交付要綱第１３条の規定により次のとおり確定したので、通知します。 １ 交付決定額 円 ２ 交付確定額 円 様式第１６号（第１４条関係） 請 求 書 金 ただし、 年 月 日付け 第 円 号により交付の確定を受けた補助金として、明日香村古 民家等基盤整備事業補助金交付要綱第１４条の規定により上記のとおり請求します。 年 月 日 （宛先）明日香村長 所在地 請求者 名 称 代表者氏名 口座振替先金融機関名 口座の種別及び番号 ㊞
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