平成２７年国勢調査 調査員登録申込票
下記の申込票に記入または該当する箇所に○をつけてください。
フリガナ
氏名
住所
（〒 − ）
春日部市
（自宅） − −
電話番号
（携帯電話） − −
（FAX） − −
生年月日
昭・平 年 月 日
年齢
歳
職業
（携帯メール）
メール
（PCメール）
【応募資格】
・市内に在住し、２０歳以上で責任を持って調査事務を遂行できる方
・調査で知り得たことなど、秘密の保持ができる方
・警察、選挙、税務事務に従事していない方
・暴力団員その他の反社会的勢力に該当しない方
※この申込書を提出する際には、直接ご持参ください。
※提出期限：平成２７年６月３０日（火）
【持参先】
アイピー春日部ビル2階 情報システム課統計担当
（市役所本庁舎正面の道路を挟み、向かいにあるビルの2階です）
【誓約書】
暴力団員その他の反社会的勢力に該当する者であることが明らかとなった場合は、
調査員業務に就けなくなることに異議の申し立てを行わないことを誓約します。
平成２７年 月 日
情報システム課あて
署 名 ㊞

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