小林十市バレエ講座 受講応募用紙 締切＝2015年7月10日（金）必着 かつしかシンフォニーヒルズ 葛飾区文化施設指定管理者 ご応募は、シンフォニーヒルズへ持参・郵送・FAX（03-5698-1546）のいずれかでお願いいたします。 応募コース 学生コース（学生10歳～15歳以下） （○をつけてください） 希望クラス 初心者クラス （○をつけてください） プリマダムコース（16歳以上・一般） 経験者クラス 初心者クラス 経験者クラス フリガナ 性 別 応募者氏名 男 ・ 女 〒 住所 電話番号 自宅 携帯 FAX番号 （お持ちの方のみ） メールアドレス （お持ちの方のみ） 1（イチ）と l（エル）、0（ゼロ）と o（オー）など紛らわしいものにはフリガナをふってください。 生年月日 学校・学年 （2015年7月末現在） 2015年7月末現在 昭和・平成 年（西暦 年） 月 日（ 歳） 学校名 （学年 年） フリガナ 保護者氏名 印 （応募者が未成年の場合） 続 柄 自己PR （応募の理由など） ・バレエの経験年数は？（ ）年 ・現在所属している（または所属したことのある）教室名・団体名をご記入ください。 質問 【個人情報の取扱いについて】 ご提供いただく個人情報は、書類審査と今後の連絡のために使用します。 また、この個人情報の一部は指導者、保険代理店に提供することがありますので、ご了承ください。 【写真と名前掲載について】 活動中の写真は、情報紙「ミル」、ホームページ、チラシ、ポスター等に掲載することがあります。
© Copyright 2024 ExpyDoc
