禁煙サポート開始時アンケート

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禁煙サポート開始時アンケート
下記の質問にご回答ください。ご回答は統計のみに使用し、個人が特定できる使い方は一切いた
しません。
下記の質問について、(
記入日：(平成
保険証：(記号
氏名：（
年
)内に記入、または、あてはまる数字を○で囲んでください。
月
番号
日）
)
）年齢：(
)歳
問１たばこの状況について
1）現在たばこは 1 日何本吸いますか？
（
)本
2）喫煙年数はどのくらいですか？
（
)年
3）今までに禁煙にチャレンジしたことはありますか？
1．はい→(
)回
2．いいえ
4）ニコチンパッチやニコチンガムを使用したことはありますか？
1．はい
2．いいえ
5）禁煙外来を利用してみたいと思いますか？
1．はい
2．いいえ
問２同居する家族の中でたばこを吸っている方はいますか？
1．はい→どなたですか？(
) 2．いいえ
問３今のあなたの健康状態は、ご自分なりの 100 点満点基準で何点くらいですか？
0
10 20
30 40 50 60
あてはまるものすべてに○をつけてください。
1．のどに違和感がある
70
80
90
100 点
9．胃の調子がおもわしくない
2．咳や痰が出る
10．肩こりがひどい
3．鼻づまりやくしゃみが多い
11．腰や背中に痛みがある
4．物のにおいがよく分からない
12．手足が冷える
5．歯や歯ぐきの色が悪い
13．特にない
6．鏡の中の顔色が冴えない・老けたと思う
14 その他
7．胸の苦しさがある
8．階段や坂道を上がると息があがる
★アンケートは 2 枚あります。引き続き、ご記入ください。
問４今回、申し込まれた主な理由・きっかけはどのようなことですか？
問５今、禁煙する重要性はどのくらい感じていますか？
とても重要を 10 点、全く重要でないを０点とすると何点をつけられますか？
とても重要
10
全く重要でない
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0点
問６今、禁煙する自信はどのくらいありますか？
とても自信があるを 10 点、全く自信がないを０点とすると何点をつけられますか？
とても自信がある
全く自信がない
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
問７禁煙するうえで自信がある点、ない点はどんなことですか？
◆自信がある点
◆自信がない点
問８あなたにとって、禁煙する最大のメリットは、どのようなことですか？
問９あなたにとって、禁煙する最大のデメリットは、どのようなことですか？
※お忙しい中、アンケートにご協力いただきまして、ありがとうございました。
0点

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