スライド資料

E-FIELD
Education For Implementing End-of-Life Discussion
Education For Implementing End-of-Life Discussion
ロールプレイ１
もしも、のときについて
話し合いを始める
―イントロダクション
Education For Implementing End-of-Life Discussion
目的

生命の危機がある疾患に直面している患
者・家族と今後の人生、生活、医療につ
いて話し合うことができる
– アドバンス・ケア・プランニングを理解する
– 病状の認識を確かめる
– 話し合いを導入する
Education For Implementing End-of-Life Discussion
事例１…




82歳男性、高血圧、高脂血症、心房細動、
陳旧性心筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中。
10年前に心筋梗塞を発症、冠動脈ステント
が留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、
左片麻痺となったが、リハビリで歩行可能
な状態となった。左半身の筋力低下は残存
している。
徐々に全身状態が低下し、嚥下機能も低下
してきている。
先月誤嚥性肺炎で入院。この1年で2回目の
入院であった。加療され、2週間で退院。
Education For Implementing End-of-Life Discussion
…事例１



主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性
が高いと判断。
全身の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗
塞、脳出血、虚血性心疾患を発症するリ
スクが高いと考えている。
今日は退院後初めての外来。今後の治療
療養、家庭での生活を話し合う目的であ
なたのところに相談に来た。
Education For Implementing End-of-Life Discussion




今日は退院後の初めての外来です。
今後の治療・療養について話し合おうと
考えています。
どのようなことを話し合いますか？
話題をどのように切り出しますか？
Education For Implementing End-of-Life Discussion
アドバンス・ケア・プランニング
Advance Care Planning(ACP)：定義

今後の治療・療養について患者・家族と医療従
事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス
– 患者が望めば、家族や友人とともに行われる
– 患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定
期的に見直され、ケアにかかわる人々の間で共有さ
れることが望ましい
– ACPの話し合いは以下の内容を含む
•
•
•
•
患者本人の気がかりや意向
患者の価値観や目標
病状や予後の理解
治療や療養に関する意向や選好、その提供体制
http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf
Education For Implementing End-of-Life Discussion
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
Advance Care Planning: A Guide for Health and Social Care Staff. National End of Life Care Programme, Web site. Available at:
http://www.endoflifecareforadults.nhs.uk/assets/downloads/pubs_Advance_Care_Planning_guide.pdf . Accessed August 9, 2010
Education For Implementing End-of-Life Discussion
歴史的変遷

いずれも、意思表示が難しい状態になっ
ても患者の意向を尊重した医療を行うこ
とを目的としている
アドバンス・
ディレクティブ
代理決定者の決定
アドバンス・
ケア・
プランニング
リビングウィル
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アドバンス・ディレクティブ
利点

医師ー代理決定者間のコミュニケーション
が改善
– しかしながら、代理決定者は苦悩を感じる
Teno J. JAGS 2007

遺族調査の結果、アドバンス・ディレク
ティブの表明がある患者の方が“積極的な延
命治療”を受けていない
Silveira MJ, NEJM 2010
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アドバンス・ディレクティブ
問題点


予想することの困難さ
仮想症例に回答することの難しさ
– 低いヘルスリテラシー、教育水準、重篤な病状

健康な時は障害を受け入れられないがいざ
となると受け入れる
– 例）頭頚部がん患者の気管切開

適応することの難しさ
– 選択肢に具体性がない（例：尊厳を保つ）
– 手術、化学療法、転院などへの対応
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書類があっても役立たない？


患者ー代理決定者ー医療者が、患者の意
向や大切なことをあらかじめ話し合うプ
ロセスが重要
プロセスを共有することで、患者がどう
考えているかについて深く理解すること
ができる→複雑な状況に対応可能になる
Education For Implementing End-of-Life Discussion
アドバンス・ケア・プランニング
Advance Care Planning(ACP)：定義

今後の治療・療養について患者・家族と医療従
事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス
– 患者が望めば、家族や友人とともに行われる
– 患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定
期的に見直され、ケアにかかわる人々の間で共有さ
れることが望ましい
– ACPの話し合いは以下の内容を含む
•
•
•
•
患者本人の気がかりや意向
患者の価値観や目標
病状や予後の理解
治療や療養に関する意向や選好、その提供体制
http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf
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アドバンス・ケア・プランニング
はなぜ必要か？

患者の意向を最大限に尊重
– 一般国民の約7割は事前指示書の考え方に賛成
厚生労働省人生の最終段階における医療に関する意識調査

2013
治癒が不可能な化学療法中のがん患者の7080％は治癒が不可能であることを理解してい
ない
Weeks JC, NEJM 2012

終末期においては約70％の患者で意思決定が
不可能
Silveira MJ, NEJM 2011
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ACPの効用

ACPを行うと
– 患者の自己コントロール感が高まる
Morrison, J Am Geriatr Soc. 2005
– 死亡場所との関連（病院死の減少）
Degenholtz, Ann Intern Med. 2004
– 代理決定者ー医師のコミュニケーションが改善
Teno J. JAGS 2007
– より患者の意向が尊重されたケアが実践され、
患者と家族の満足度が向上し、遺族の不安や抑
Detering K, BMJ 2010
うつが減少する
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今後のこと
いつ話し合うか？

決められたものはない

以下の時が話しやすいといわれている
– 状態が比較的安定している
– 判断が差し迫っていない
– 手術、入院など大きな疾患の変化を乗り越え
た時
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概要

生命の危機がある疾患に直面している患者
と今後の人生、生活、医療について話し合
うことができる
–一般的なルール
–病状の認識を確かめる
–話し合いを導入する
–代理意思決定者を選定する
–療養や生活での不安・疑問を尋ねる
–療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
–治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する
–代理決定者の裁量権について尋ねる
Education For Implementing End-of-Life Discussion
概要








一般的なルール
病状の認識を確かめる
話し合いを導入する
代理決定者を選定する
療養や生活での不安・疑問を尋ねる
療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する
代理決定者の裁量権について尋ねる
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一般的なルール…






礼儀正しく、丁寧に
患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的で
ないコミュニケーションを
表情、動作に留意し空気を読む
つらそうな反応や言動があったらそこで
止める
もしよろしければ～について伺いたいの
ですが
もしも・・・万が一・・・
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…一般的なルール…

相手の感情に留意
– 表情、視線、しぐさ

感情に気づいたら、感情への対応を優先
する
– これをおろそかにすると、質の高いコミュニ
ケーションは難しい
• 時には時間の浪費になってしまうことさえある
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…一般的なルール

Hope for the best, Prepare for the
worst.
– まず患者・家族の希望や大切にしていること
を尋ね、探索し、共感し、理解する
– そのうえで、今後の病状の変化に備えて、も
しもの時についての話を切り出す

まず経験を尋ねる
– その内容を探索する
Education For Implementing End-of-Life Discussion
概要








一般的なルール
病状の認識を確かめる
話し合いを導入する
代理決定者を選定する
療養や生活での不安・疑問を尋ねる
療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する
代理決定者の裁量権について尋ねる
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病状理解を尋ねる



病状についてどのように説明を受けてい
らっしゃいますか？
今後の治療についてどのように説明を受け
ていらっしゃいますか？
○○さんの病状についてはカルテを読ませ
ていただいたので、大体のことは承知して
いるのですが、今後のことをご相談するた
めに○○さんが病状をどうとらえていらっ
しゃるのかを伺いたいと考えています
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概要








一般的なルール
病状の認識を確かめる
話し合いを導入する
代理決定者を選定する
療養や生活での不安・疑問を尋ねる
療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する
代理決定者の裁量権について尋ねる
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経験を尋ねて探索する…

万が一の時のことを考えてお聞きするので
すが、
– 前回と同じような状況になった時のことを～
– 病状のために身の回りのことをすることがで
きない状態になった時のことを～
～お考えになったことがありますか？
– もしよろしければ、詳しく教えてください

もしもの時のことについて、これから相談
をしていきたいと思うのですがよろしいで
しょうか？
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…経験を尋ねて探索する



お身内やご友人の方で、（テレビなどで）重い病
で危篤になられた方をご覧になった経験はありま
すか？
– そのときにどんなことをお感じになりましたか？
それはなぜですか？詳しく教えてください
ご自分が同じような状態になられたら、どうしよ
うとお考えになったことはありますか？
もしもの時のことについて、これから相談をして
いきたいと思うのですがよろしいでしょうか？
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ロールプレイをしてみよう



このロールプレイは以下の2点に着目して
行います
一般的なルールを使ってみる
もしもの時について話し合いを始め
る
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事例１…




82歳男性、高血圧、高脂血症、心房細動、
陳旧性心筋梗塞、脳梗塞後遺症で加療中。
10年前に心筋梗塞を発症、冠動脈ステント
が留置されている。8年前に脳梗塞を発症し、
左片麻痺となったが、リハビリで歩行可能
な状態となった。左半身の筋力低下は残存
している。
徐々に全身状態が低下し、嚥下機能も低下
してきている。
先月誤嚥性肺炎で入院。この1年で2回目の
入院であった。加療され、2週間で退院。
Education For Implementing End-of-Life Discussion
…事例１



主治医は、今後も肺炎を繰り返す可能性
が高いと判断。
全身の動脈硬化も進んでおり、再び脳梗
塞、脳出血、虚血性心疾患を発症するリ
スクが高いと考えている。
今日は退院後初めての外来。今後の治療
療養、家庭での生活を話し合う目的であ
なたのところに相談に来た。
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ロールプレイ１…



2人組を作ってください
まず、Aさん、Bさんを決めてください
まず、個人で作業をします。７分間で、
自分が相談員だったとして、自分がどん
な言葉で話し始め、どのように声掛けを
するか、書き出してみましょう
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…ロールプレイ１…


Aさんは患者役
Bさんは相談員役です
２分間で役になりきってください
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…ロールプレイ１…

役になりきる
：2分

ロールプレイ
：10分

フィードバック
：5分

全体での振り返り：3分
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…ロールプレイ１…

では、開始してください。時間は10分間
です。時間が余ったら役を解かず、患者
と相談員の関係で世間話を続けてくださ
い
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フィードバック


一般的なルールを使ってみる
話し合いを始める
について、どのような点がよかったか、ど
んな話し方が有効だったか、改善すべきと
ころはどこかを話し合ってください
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まとめ

生命の危機がある疾患に直面している患
者・家族と今後の人生、生活、医療につ
いて話し合うことが重要である
– 非侵襲的なコミュニケーションを心がける
• 経験を聞き、探索する
• 万が一、もし・・・としたら
– 最善を期待し最悪に備える
– 話し合いを切り出すことができる
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