東海テレビ「愛の鈴号」寄贈事業について １ 対 象 市内社会福祉施設 １ 車 両 軽自動車スバル・プレオプラス ２ 台 数 名古屋市内で１台（1 施設） ３ 申込方法 「平成２７年度東海テレビ『愛の鈴号』申込要領」参照 ４ 選 法人格を有する団体、非営利の団体を優先いたします。 また、過去に「愛の鈴号」を一度も受納していない民間施 設を優先いたします。 ５ 申込期限 平成２７年８月１９日（水）必着 ６ そ の 他 贈呈式は、１１月中旬頃の予定です。 定 平成２７年度 １ 提出書類 東海テレビ「愛の鈴号」 申込要領 ①申込用紙（同封の東海テレビ「愛の鈴号」寄贈先推薦用紙） ②定款 ③平成２６年度決算報告書（収支計算書、貸借対照表、財産目録） ④施設・団体に関するパンフレット等 ※②、③については原本証明必要 ２ 申込書記入上の留意事項 （１）基 準 日 所在地、代表者、設備等の各項目は平成２７年８月末日現在（た だし、人数等については申込日現在）で記入してください。 （２）活動内容 施設の事業概要についてご記入ください。 （３）将来計画 施設の将来の目標、方向性等についてご記入ください。 （４）設 備 「車輌」については、現在保有する車両について、車名、貨物・ 乗用の別、使用目的、普通・軽等の区別、年式、仕様（リフト付等） 、 台数等 をご記入ください。 （５）そ の 他 当該車両の寄贈を受けることが必要な理由ならびに車両の寄贈 を受けることにより得られる事業推進上の効果、見込み等があれば ご記入ください。 その他、特に知らせておきたい事項があればご記入ください。 ３ 方 法 郵送又は直接持参 （郵送の場合は、念のため確認の電話をお願いします。） ４ 申 込 平成２７年８月１９日（水） （郵送の場合は必着、持参の場合は午後５時まで） ５ 選 考 ５ 提 出 先 ６ 車両に関する問合せ先 東海テレビ福祉文化事業団 所定の台数を超える申込みがあった場合は、事務局にて調整のう え決定します。結果は、代表者あて文書で通知します。 （申込用紙、添付書類は返却いたしません。） 〒４６２－８５５８ 名古屋市北区清水四丁目１７－１名古屋市総合社会福祉会館５階 社会福祉法人名古屋市社会福祉協議会 ボランティアセンター 担当：加地 （持参の場合の受付時間：平日午前９時から午後５時まで） 電話９５１－１２８４ 東 海 テ レ ビ 「愛 の 鈴 号 」 寄贈 先 推 薦 用 紙 平成２７年８月３１日現在 ふ り が な 団体名 （作業所） 設立年月日 郵便番号 所 在 地 電 年 月 日 〒 話 代表者 ＦＡＸ 役 ふり 氏 職 がな 名 郵便番号 住 所 電 〒 ＦＡＸ 話 職 員 数 人 男 人 女 人 付記 作業員数 人 男 人 女 人 付記 又は 入所者数 設 備 活動内容 障害別 年齢別 人 10歳代 人、20歳代 人 土 地 ㎡ 付記 建 物 ㎡ 付記 機 材 車 輌 将来計画 その他 愛の鈴号 受 納 歴 受納した年度、現在の状態等を記入してください。 （用紙が足らない場合は別紙に記入してください） 東 海 テ レ ビ 「愛 の 鈴 号 」 寄贈 先 推 薦 用 紙 (記 入 例 ) 平成２７年８月３１日現在 ふ り が な 団体名 （作業所） 設立年月日 郵便番号 所 在 地 電 年 月 日 〒 話 代表者 ＦＡＸ 役 ふり 氏 職 がな 名 郵便番号 住 所 電 〒 ＦＡＸ 話 職 員 数 人 男 人 女 人 付記 作業員数 人 男 人 女 人 付記 又は 入所者数 設 備 活動内容 障害別 年齢別 人 10歳代 人、20歳代 人 土 地 ㎡ 付記 建 物 ㎡ 付記 機 材 記入例→ 事務机×３、椅子×８、パソコン×３、電話×１、プリ ンター×１、ホワイトボード×２ 車 輌 記入例→車名：ホンダ ライフ（軽自動車）、年式：●年× 月、用途：乗用、使用目的：利用者の送迎のため、仕様：リフト 有、台数：２台 現在の活動内容をご記入ください。 記入例→ 要介護認定を受けた高齢者の方を対象として、その心身機能の改 善・保持及び、社会参加の機会の提供など生きがい作りを目的として、 通所リハビリテーション事業を行っています。 将来計画 今後の目指す方向性をご記入ください。 記入例→ 地域のニーズに応えるべく受入人数及びスタッフ数の拡充。 より質の高いサービスを提供するために、スタッフのスキルアップ研修の更な る充実。 その他 その他、何でもよいのですが、アピールされたいことがございましたら、 ご記入ください。 （例えば車が必要な理由などを記入される団体様もございます。） 愛の鈴号 受 納 歴 受納した年度、現在の状態等を記入してください。 過去に愛の鈴号を受納されていれば、受納年度等をご記入ください （用紙が足らない場合は別紙に記入してください）
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