ＦＡＸ ０７９－２８５－０３５２ ＦＡＸ ・ 郵送用 申込日 年 月 日 2015年度 『 獨協講座（通年・春・夏）』 申込書 通年 ・ 春 講 座 ５ 月 ８ 日（金） ※定員に余裕があれば、申込期限後も 講座 ６ 月 ２２ 日（月） 受け付けいたします。地域連携課まで キッズ 講座 ７ 月 ２７ 日（月） お問い合わせください。 ☎079-223-6593 申込期限 夏 講座番号 講 座 名 〒 市区 郡 住所等 電話： （ ） ＦＡＸ： （ ） E-mail： 緊急連絡先(携帯電話など)： ふりがな 氏 名 年 代 □10歳未満 □10歳代 □20歳代 □30歳代 □40歳代 □50歳代 □60歳代 □70歳以上 性 別 □男 □女 □一般（会社員 ・公務員 ・主婦 ・教員 ・自営業 ・その他( ) ） □播磨会会員（会員番号 ） □姫路市文化国際交流財団賛助会員 職 業 □高校生以下 (学校名 学年 年生 ） □姫路獨協大学卒業生( 年度 学部 卒業 ） □姫路獨協大学在学生（学籍番号 ） □大学からのご案内 □大学ＨＰ 獨協講座を何 □播磨会からのご案内 □広報ひめじ でお知りにな □公民館、生涯大学校等でﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄを見た りましたか？ □知人の紹介 □その他（ ） ※該当箇所にと必要事項をご記入ください。 〔注〕お預かりした上記の個人情報は、法令に従って安全かつ適切に取扱います。 個人に関する情報については、当業務に関わる目的以外、使用いたしません。
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