廃 軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 （原動機付自転車・小型特殊自動車） 申告の理由 廃 車 □ 廃棄 □ 紛失 □ 譲渡 □ 転出 □ 盗難 ） □ その他（ 平成 年 月 日 （宛 先） 名古屋市金山市税事務所長 次のとおり申告及び標識の返納をします。 所 税者 義 務使 者用 住 所 又は 所在地 出 者 明・大・昭・平 年 月 日 年式 電話番号 〒 □□□－□□□□ 車 台 番 号 ﾘ ｯ ﾄ ﾙ ｷﾛﾜｯﾄ 月 日 標識の返納がない場合、その理由 イ．盗難 ロ．紛失 ハ．破損 ニ．その他 具体的に： 譲渡先で標識を継続使用する場合は この申告書とともに譲受の発生申告書 を提出してください。 ㊞ 年 総排気量又は定格出力 標識返納の有無 □有 □無 □譲渡先で継続使用 明・大・昭・平 型 式 認 定 番 号 電話番号 盗 難 届 出 住 所 又は 所在地 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 届出年月日 被害年月日 届出警察署 警察署 受理番号 注 ） 届 ㊞ （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 生年月日 名古屋市 標 識 番 号 （ 者 〒 □□□－□□□□ （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 生年月日 ※ 印 の 白 黄 桃 欄 〔色〕 青 緑 は 記 廃車年月日 ） 平成 年 月 日 入 し な １．左記所有者の住所又は所在地と同じ い で 名古屋市 区 主たる定置場 く だ ２． さ い 車 名 （メーカー名） 型 式 及 び 年 式 原動機の型式番号 型 種 別 原動機付自転車 小型特殊自動車 □第一種（0.05ﾘｯﾄﾙ以下） □農耕作業用 □第二種乙（0.09ﾘｯﾄﾙ以下） □フォークリフト □第二種甲（0.125ﾘｯﾄﾙ以下） □その他 ( □ミニカー（0.05ﾘｯﾄﾙ以下） 車輪数 ： □２輪 □３輪 □４輪以上 。 納有 住 所 又は 所在地 整理 番号 交番・駐在所 平 成 年 号 電話番号 ※ 廃 ※ 処 理 欄 〔添付書類確認〕 □ 解体証明書 □ 受理番号教示書(証明書等) □ その他 （ ） この申告書（申請書）に記載された情報は、ご本人の同意や法令に定められた場合を除いて、市税の課税や徴収の目的以外には利用しません。 。 市税事務所 出張所 区役所 支所 記 載 の し か た は 裏 面 を ご 覧 く だ さ い 記載のしかた １ この申告書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車１台ごとに作成してください。 ２ 「申告の理由」及び「種別」の各欄には、該当箇所の□（チェック欄）にレを記入してください。 ３ 「廃車年月日」の欄には、納税義務が消滅した年月日を記入してください。 ４ 「納税義務者」の欄には、所有者と使用者が同じである場合は、所有者欄のみを記入してください。 ５ 「届出者」の欄には、申告書を提出される方が納税義務者でない場合に記入してください。 ６ 「主たる定置場」の欄には、申告の際の主たる定置場が所有者の住所又は所在地と同じである場合については １を○で囲み、それ以外の場合については２の欄にその住所又は所在地を具体的に記入してください。 ７ 「標識返納の有無」の欄には、標識の返納がある場合には「有」、標識の返納がない場合（譲渡先で継続使用 する場合を除く。）には「無」、譲渡先で標識を継続して使用する場合には「譲渡先で継続使用」の□（チェッ ク欄）にレを記入してください。 また、「無」に該当する場合については、その理由に該当する項目を○で囲み、具体的な理由を［ ］内に 記入してください。 「譲渡先で継続使用」に該当する場合については、この申告書とともに譲受の発生申告書（軽自動車税申告（ 報告）書兼標識交付申請書）を提出してください。 ８ 「盗難届出」の欄には、「申告の理由」又は「標識返納がない場合、その理由」欄において「盗難」に該当す る場合に、その盗難を届け出た年月日、被害年月日、届出警察署及び受理番号を記入してください。 ○ この申告書はボールペンで記載してください。なお、温度変化により無色になるインキを用いたボールペンは 使用しないでください。
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![廃車申告書(記入例) [PDFファイル／64KB] - 伊方町](http://s3.expydoc.com/store/data/007125027_1-c8e9d307ceda78deb972ceb74cab96ef-250x500.png)
