【第 8 回
えむぞぅくん健康漫画原作大賞
応募用紙】
■応募者情報■
フリガナ
※
氏名
※
（男・女）
年齢
歳
〒
住所
E-mail
※電話番号
※職業（学
生は学校
名）
■作品情報■
※作品タイ
トル
ペンネーム
※出典
作品コメン
ト
■ご応募先■
〒162-0826 東京都新宿区市谷船河原町 9-1
NBC アネックス市谷ビル 7F
株式会社ドクターズプラザ「えむぞぅくん健康漫画原作大賞」係
電話：03-6280-7780
FAX：03-3513-0760
★注意事項
・※の項目は記入必須となります。 ・出典元につきましては、応募要項に記載されている【応募規定】を必読の上ご記入ください。
★個人情報の取扱について
・ご提供頂いた個人情報は、当コンテストに関するご連絡と入選された方への賞品発送以外には使用しません。
→裏面に続きます。
■アンケート■
本大賞をどこで知りましたか？
１.えむぞぅくんのサイト
2.学校
［
２.本大賞に希望すること
例）副賞の賞品を変えてほしい
3.公募ガイド
4.知人の紹介
5.その他（具体的にご記入ください）
］