公益財団 熊西地域振興財団 非営利団体の活動を助成する事業 公募助成申請書 応募用紙 2015 年 月 １．活動企画テーマと基本情報について (1) テーマ (2) 事業実施期間 2015 年 月 ～ 2016 年 月 (4) 団体の名称 （法人格含む） フリガナ (5)代表者氏名 氏名 名称 フリガナ 住所 (6)連絡先 電話・Fax email ２．団体について (1) 活動を通じて実現したいこと (2) これまで達成・実現してきたこと 1 (3) 助成申請額 （万 円 未 満 は切 捨 ） 万円 日 (3) 自分たちの活動について （活動はどのような課題を、どのような解決策で解決しようとしているのか ／特に自分たちが関係者や外部の人に評価されていると考えていること／自分たちが特にこだわって、 大切にしていること／苦労したり、悩んだりしていること などについて自由に記述してください） 3. この活動に関わる主なメンバーについて 氏名 (代表者) 年代 所属・職業 （代表者のみ略歴を記入してください） (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1 0) メンバーが 10 名を超える場合は、その方々の氏名のみお書きください。 合計 名 2 ４．助成申請をする活動について (1) 活動の具体的目的 (2) 活動の内容 (3)実施スケジュール 時期 具体的内容 3 ４．活動の実施に関わる収支計画 (１) 支出 費目 内容（算出根拠） 内、助成 申請額（円） 金額（円） 合計（円） ① A の金額の万円未満を切捨て、応募用紙 1 頁の助成申請額の欄にご記入ください 4 A 費目小計 （円） B
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