社会福祉法人千葉ベタニヤホーム 学童保育クラブ・旭ヶ丘 食物アレルギーに関する調査票 学年 氏名 【該当するところに○又は記入をしてください】 １．食物アレルギーについてお聞きします。 ① いつごろから症状が出ましたか （ ② ）才頃から 今まで、どのような症状がでましたか。 □発疹 □じんましん □アナフィラキシー □下痢 □吐き気 □ぜんそく □アナフィラキシーショック □ そ の 他（ ） 月 、原 因 食 物 ） ※アナフィラキシー症状の経験がある場合にお答え下さい。 （ 回 数： ③ 回、 最 後 の 発 症 年 月 日： 年 食物アレルギーの原因なっている食物は何ですか。 食 物 名：（ ④ ） 現在、除去中の食べ物はありますか。 □いいえ ⑤ □はい（食物名： ） ④の除去中の食べ物については、医師の指示を受けて実施していますか。 □医師の指示による □医師の指示は受けずに、保護者の判断による □その他（ ⑥ ） 過去に除去食を行っていたが、現在は食べられるようになった食物はありますか。 □いいえ □はい（食物名： ） ２．食物アレルギーの具体的な症状についてお聞きします。 ① 原因食物を食べた後にどのような症状が起こりますか。 食物名 ② 症 状 □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □ 症 状 が 現 れ る（ 具 体 的 な 症 状： ） □不明 □症状が現れる（具体的な症状： ） 運動により症状を発症したことはありますか。 □いいえ □はい → 食事との関係はありますか。 □食事との関連がある -1- □食事との関連はない ３．食物アレルギーの治療薬等についてお聞きします。 ① 現在、食物アレルギーの治療のために、使用している薬はありますか。 □いいえ □はい ② 内服薬：（ ） 吸入薬：（ ） 外用薬：（ ） 注射薬：（ ） その他：（ ） 学童に、薬の携帯を希望しますか。 □いいえ □はい （ 薬 剤 名： ） ４．学童での対応について ① 学童での食物アレルギーによる個別対応を希望しますか。 調査１、２、３の状況のため、学童おやつを食べることは無理であると思わ れる場合は、食物アレルギーが軽減するまでおやつを停止し、家庭から持参し ていただくこともできます。（おやつ持参場合には、代金を返金します。） □ い い え → 食 物 ア レ ル ギ ー の 症 状 が 軽 い の で 、普 通 に お や つ が 食 べ ら れ ま す 。 □はい →□おやつ全てを停止し、持参する □メニューにより、除去食・代替食を希望する。 （個別に相談し、毎月予定献立表等で確認しながら実施します。） ② お子様の食物アレルギーについて、個別に相談をしたいと思いますか。 □はい ③ □いいえ お子様の食物アレルギーについて、学童で心配なことがありますか。 ありましたら、ご記入ください。 記入年月日： 年 月 日 保護者署名： -2- 印
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