三菱商事アート・ゲート・プログラム作品応募用紙（表面） 本用紙を両面印刷又は表裏を別々に印刷し、全項目記入して下さい。 複数作品応募される場合は 1 作品につき 1 枚（表裏）ずつ作成して下さい。 ｜応募作品画像｜ ｜応募作品情報｜ ふりがな 作品名 ここに、作品の様子が鮮明に判る画像を 1 枚貼付してください サイズタテ cm×ヨコ cm 材料・技法 ｜PDF 形式でダウンロードされた場合｜ 作品画像は別途印刷したものを ここに貼付して下さい。 作品説明文 ｜Word 形式でダウンロードされた場合｜ 作品画像はデータを直接 Word に 挿入して印刷しても構いません。 または、別途印刷したものを ここに貼付しても構いません。 ｜応募者情報｜ ふりがな 氏名（ご本名） 年齢： 才 ふりがな 作家名 学校名 専攻科目 応募者プロフィール （作家名がご本名と異なる場合のみ記入してください） （大学院 ・ 大学 ・ 専門学校 ・ その他／○を付けて下さい） 卒業（見込み）年:西暦 年 月 三菱商事アート・ゲート・プログラム作品応募用紙（裏面） 本用紙を両面印刷又は表裏を別々に印刷し、全項目記入して下さい。 複数作品応募される場合は 1 作品につき 1 枚（表裏）ずつ作成して下さい。 ｜応募者情報（詳細）｜ ふりがな 氏名（ご本名） 生年月日西暦 年 月 日 ふりがな 作家名 住所 （作家名がご本名と異なる場合のみ記入してください） 〒 電話番号 ￣ ￣ ￣ Email 【注意事項】審査結果は郵送、電話又はメールで通知いたします。 必ずご本人と直接連絡の取れる住所、電話番号、メールアドレスをはっきりと大きくご記載下さい。 -------------------------------------------------＜確約事項＞----------------------------------------------- 下記の応募要項に記載の応募条件を再度よく読み、同意する場合にのみ□に✔を付けてください。 □ 1. 応募作品は自作の作品であり、ウェブサイト（Facebook 等の SNS 含む）やギャラリー・画廊を含め、一切 公開したことの無い未発表（※）の作品であることを確約します。 （※）但し、卒業制作展や講評会等、学内のみでの展示は、上記の「公開」には含まないので応募可能。 □ □ 2. 応募作品は第三者の知的財産権を侵害しない作品であることを確約します。 3.（該当する方のみ） 写真、版画、コンピューターグラフィックスを応募する場合は、応募作品と同一のエディションは存在せず、 ユニーク・ピース（1 点もの）であることを確約します。 記入日 ご署名 年 作品名 『 第 31 回三菱商事アート・ゲート・プログラム作品応募期日 1 月 12 日（火）必着 本用紙を全て記入の上、下記住所へ郵送して下さい。 〒151-0064 東京都渋谷区上原 2-21-16-100 三菱商事アート・ゲート・プログラム事務局 株式会社 AG ホールディングズ宛 月 日 』
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