直島町空き家・空き地バンク物件登録申込書

様式第１号（第４条関係）
年月日
直島町長殿
申込者住所氏名㊞ＴＥＬ直島町空き家・空き地バンク物件登録申込書
直島町空き家・空き地バンク実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第４条第１
項の規定により、次のとおり空き家・空き地バンクへの物件登録を申し込みます。
１登録内容は、直島町空き家・空き地バンク物件登録票（様式第２号）に記載のとおり
です。
２直島町空き家・空き地バンク物件登録票（様式第２号）に記載された内容は、個人情
報を除き、直島町が運営する空き家・空き地バンク専用サイトに情報の一部を公開する
ことに承諾します。
３利用登録者へ連絡先等の個人情報を提供することに承諾します。
４空き家・空き地バンクへの物件登録のため、担当職員による現地調査等の実施に同意
します。
添付書類
⑴ 土地・建物に関する登記簿謄本（全部事項証明）または権利書の写し
⑵ 写真付きの身分証明書の写し
⑶ 同意書（申込者が所有者でない場合、共有者がいる場合）
様式第２号（第４条関係）
登録番号
直島町空き家・空き地バンク物件登録票
所有者
新規・変更
住
所〒
氏
名
ＴＥＬ
携
帯
ＦＡＸ
Ｅﾒｰﾙ
住
連絡可能時間帯
所〒
氏名
管理者
携
所有者との関係
帯
ＴＥＬ
Ｅﾒｰﾙ
物件の分類
第号
連絡可能時間帯
□空き家 □空き地
利用状況
所在地
直島町番地
□放置（年） □時々利用（年回） □その他
□売却（□土地と建物 □建物のみ □土地のみ／□希望価格円）
売却/
賃貸の別 □賃貸（希望月額家賃円／月）
権利関係 □所有者本人 □その他（）
用途 □住宅 □併用住宅 □その他（）
構造
床面積
建築年
□木造 □軽量鉄骨造 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 □その他（）
□平屋建 □２階建
１階
㎡
坪
㎡
２階
㎡
計
坪
坪
年（築年）間取り
利用可能箇所 □全体 □一部（）を除く
物
件
の
状
況
建物
補修の要否 □補修不要 □小規模な補修必要 □大規模な補修必要
補修費用負担 □所有者負担 □入居者負担 □その他
電気 □家までの引き込み有 □その他（）
水道 □上水道 □井戸 □その他（）
設排水 □下水道 □浄化槽 □その他（）
備
台所 □電気 □ガス □その他（）
状
況風呂 □灯油 □電気 □その他（）
トイレ □水洗 □くみ取り／ □洋式 □和式
駐車場 □有（台） □無
土地
物置
□有 □無
その他
権利関係 □所有者本人 □その他（）
面積
㎡（）
坪登記地目
※抵当権が認定されている場合や相続登記の必要がある場合などは、この欄へ記入してください。
特
記
事
項
受付日
年月日現地確認日
年月日
登録日
年月日
抹消日
年月日 □契約成立 □登録取消(□申請 □職権) □その他（）
※申請に際しては、太枠で囲んだ部分は必ず記入し、それ以外については分かる範囲で記入してください。
裏面に続く
（裏面）
位置図
配置図
※別紙でコピーしたものでも構いません。
※敷地内の配置を記載してください。
間取り図

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