給与支払報告書（総括表）と仕切紙の提出のお願い ＊印欄は記載不要です 特別徴収者分仕切紙 ＊ 【事業所納付】 月 日 提出 事業種目 給与支払者の 名称又は氏名 印 人 受給者総人員 人 報告人員①＋②＋③＝ 所得税の源泉徴収 をしている事務所 人 ①特別徴収者 又は事業所の名称 〒 同 上 の 所 在 地 市 連絡者の係 町 村 及び氏名並び 提 に電話番号等 出 用 会計事務所等名 課 係 フリガナ 氏名 ②退職 （予定）者 人 ③不定期雇用者等 （乙・丙欄） ※退職（予定）者を除く 人 ●年末調整について 報告人員の中に、他社（前職等）分給与を 含んで年末調整しているものはありますか は い ・ い い え 「はい」の場合は、必ずその方の摘要欄に前職 の情報を記載してください 前年の特別徴収 義務者指定番号 電話 普通徴収者分仕切紙 人 指定納入書 要 ・ 不要 事業所名を記 入してください。 ② 普通徴収分 → 総括表 → 人 ・退職（予定）者 ※退職予定者の場合には、摘要欄にその旨の記載 と退職予定年月日を忘れずに記入してください。 ・乙欄給報の方（他の事業主から主たる給与の支払いを受けている方） ・給与の支払いが不定期な方（季節労働者、年俸一括払い等） ・普通徴収分以外の在職中の従業員 （パートやアルバイトを含む） 下 年 ※整理番号 【個人納付】 ① 特別徴収分 上 平成 フ リ ガ ナ ） 米沢市役所税務課 ℡0238-22-5111（内線2406） 高畠町役場税務課 ℡0238-52-4477（直通） 南陽市役所税務課 ℡0238-40-3211（内線222） 川西町役場税務収納課 ℡0238-42-6622（直通） 高畠町長 様 （ １ 給与支払報告書を提出する際に、それぞれ切り取って使用してください。 ２ 「給与支払者の名称又は氏名」欄には、給与支払者が法人の場合はその名称を、個人 の場合は氏名及び肩書きを記入し、押印してください。また、給与支払者の名称等にはフ リガナを記入してください。 ３ 「連絡者の係及び氏名並びに電話番号等」欄には、この報告書の記載内容に応答でき る方について記入してください。 ４ 「受給者総人員」欄には、1月1日現在で給与支払いをしている総人員を記入してください。 ５ 「報告人員」欄には、特別徴収者・退職（予定）者・不定期雇用者等それぞれの人数と合 計を記入してください。 ６ 関与税理士事務所から提出いただく場合には、税理士へ本状をお渡しいただくとともに、 従業員の方の徴収区分等を連絡してください。 ７ 給与支払報告書は平成28年2月1日（月）までに提出してください。 ８ エルタックス（eLTAX）により提出することも可能ですのでご利用ください。 ９ 山形県では平成26年度より特別徴収の完全実施を行っております。給与支払報告書の 内容が特別徴収該当者にも関わらず、普通徴収で提出された場合は、法令に基づき 特別徴収に切り替えて手続することがあります。あらかじめご了承ください。 御不明な点があれば、下記担当までお問い合わせください。 ※種別 ２８ 給与支払報告書（総括表） 上 → 総括表 ①この用紙はここに挟み込んでください → 特別徴収者分仕切紙 → 特別徴収者の給与支払報告書 → 特別徴収者の給与支払報告書 → 普通徴収者分仕切紙 → ②この用紙はここに挟み込んでください → 普通徴収者の給与支払報告書 → 普通徴収者の給与支払報告書 給与支払報告書は、クリップ又は輪ゴムでまとめて提出してください。 下 給与支払報告書は、クリップ又は輪ゴムでまとめて提出してください。
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