2015�FIA全国スポーツクラブ駅伝�お申込書 № 担当者 記⼊入⽇日2015年年 ⽉月 ⽇日 ※下記太枠内、ご記入願います。 東 京 ⼤大会 11月21日（土） 夢の島陸上競技場 クラ 店 ブ名 名 お名前 部⾨門 一般 女性 混成 【誓約書】 ※注意 一般＝男性が半分以上 女性＝全員女性 混成＝女性が半分以上 フリガナ １．本大会の参加にあた り、大会規約、競技説明、 注意事項を厳守します。 チーム名 12 ⽂文字以内 年年齢 性別 右記誓約書に同意の上、署名し参加します。 フリガナ 男・⼥女女 ⾛走者 ① 署名 印 才 チーム代表者 緊急連絡先 ☎ e-mail フリガナ ⾛走者 ② 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 フリガナ 才 フリガナ ⾛走者 ④ 才 フリガナ ⾛走者 ⑤ ３．名前・年齢、性別の 虚偽申告・本人以外の出 場（不正出場）はいたしま せん。 ４．主催者の責によらな い事由で大会が中止と なった場合、主催者が参 加費の返金を行わない事 を了承いたします。 ５．健康に留意し、十分 なトレーニングを行い、事 前に健康診断を受けるな どして万全な体調管理の 上、大会に臨みます。 才 ⾛走者 ③ ２．自己都合によるお申 込後のキャンセル、部門、 チーム名、参加人数の変 更はいたしません。 才 フリガナ ６．大会開催中に主催者 より競技続行に支障があ ると判断された場合、主催 者の競技中止の指示に従 います。 ７．主催者の安全管理、 大会運営上等の指示に従 います。 ８．大会開催中に傷病が 発生した場合、応急手当 を受ける事に異議ありま せん。その方法、経過等 について、主催者の責を 問いません。 才 ９．大会開催中の事故、 傷病への補償は大会運営 側が加入した保険の範囲 内であることを了承いたし ます。 才 １０．参加者が18歳未満の 場合は保護者の同意が必 要です。同走されるチーム メンバーは了承して参加 いたします。（別途、同意 書を添付いたします。） ⾛走者 ⑥ フリガナ ⾛走者 ⑦ 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 フリガナ ⾛走者 ⑧ 才 フリガナ ⾛走者 ⑨ 才 フリガナ 男・⼥女女 ⾛走者⑩ 署名 印 １２．大会参加者の個人情 報の取扱いは国内の関連 するすべての法律を遵守 し、実施されるものとして 了承いたします。 １３．暴力団・その他反社 会的勢力の構成員または その関係者でないことを 表明し、保障します。 才 フリガナ ⾛走者⑪ １１．大会の映像・写真・記 事等において氏名・年齢・ 性別・記録・肖像等の個人 情報が新聞・テレビ・雑 誌・インターネット・パンフ レット等に報道・掲載利用 されることを承諾いたしま す。また、その掲載権・使 用権は主催者・すべての 参加企業に属します。 男・⼥女女 署名 印 男・⼥女女 署名 印 才 フリガナ ⾛走者 ⑫ 才 各クラブお問合わせ先 1名単価 ※お名前はフルネーム 参加⼈人 数 人 合計⾦金金額 \ ※年年齢は⼤大会当⽇日の満年年齢 ※チーム名は特殊⽂文字不不可 大会全体お問合せ先 『2015 FIA全国スポーツクラブ駅伝』大会事務局 サンケイスポーツマラソン事務局内 TEL：０３－6800-4519（平日10時～17時） ※大会HPにて最新情報をご案内いたします。定期的にご確認願います。
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