ちひろ心クリニック 問診票 １枚目 初診の方は、以下の内容を記載し、当院受付までお持ちください。 ※病院にお越しの際に記載していただいても結構です。その際は問診票は受付に用意しています。 ※この問診票は、当院専用の用紙となります。したがって、他の病院では使用できません。 フリガナ 電話 明 大 氏名 住所 昭 平 年 月 日生（満 才） 男性 女性 既婚 未婚 離婚 死別 〒 ‒ 都 道 市 府 県 郡 １．現在の職業を教えてください。（診察の参考にしますので、できれば具体的にご記入ください。） ２．本日の受診は、ご自身の希望でしょうか？ それとも、ご家族・周囲の勧めでしょうか？ ３．診療情報提供書はお持ちですか？ はい いいえ ４．当院を知ったきっかけは何ですか？ 該当するものに○を付けてください。 ａ 紹介（紹介者： ） ｂ 当院ホームページ パソコン 携帯電話 （検索された方： ） ｃ タウンページ・その他（ ） ５．現在、どのような症状でお悩みでしょうか？（幾つでもご記入ください。） ６．ご来院の主な目的を教えて下さい。 １ 出来れば治療をしたい ２ 参考のため話を聞きに来た ３ カウンセリングを希望 ４ その他（ ） ７．診療における薬に対するご要望を教えて下さい。 １ 出来るだけ薬を処方 ２ 必要最低限の薬を処方 ４ 薬は絶対に飲みたくない ５ 特になし ３ 薬は使わずに治したい ８．その症状、あるいは病気はいつ頃から始まりましたか？ ９．その症状は、どういう時に起こりますか？ また、人間関係や環境の変化など、気持ちの上で何か関係のありそうなことはありませんか？ ２枚目 10．この症状、あるいは病気で今までに、どのような治療を（どこの施設で・いつ頃）受けましたか？ （ ）病院 入院 期間：Ｈ 年 月∼Ｈ 年 月 （ ）病院 外来 治療効果はいかがでしたか？ 入院 期間：Ｈ 年 月∼Ｈ 年 月 （ ）病院 病名（ ） 外来 改善 期間：Ｈ 年 月∼Ｈ 年 月 悪化 病名（ ） 治療効果はいかがでしたか？ 入院 変化なし 外来 改善 変化なし 悪化 病名（ ） 治療効果はいかがでしたか？ 改善 変化なし 悪化 11．現在も、どこかで治療を受けていますか？ （ ）病院 入院 外来 病名（ ） 開始：Ｈ 年 月∼ 12．薬の副作用を経験したことがありますか？ はい いいえ ある方は、薬剤名とその症状を記入してください。 13．あなたはご自身の状態を自律神経失調症・うつ状態・精神病などとお思いですか？ はい いいえ 14．今まで、どのような病気をされましたか？ けがや手術も含めて、年齢も記入してください。 15．ご家族の状況を教えてください。 間柄 年齢 職業 健康状態 同居 同居 同居 16．家族、親戚の中であなたと同様な症状や不眠、心療内科へかかられた方はいますか？ 17．家族は病状に理解を示されますか？ 18．病状を家族に話していますか？ はい はい いいえ どちらともいえない いいえ 19．その他、話したいことがありましたらご記入ください。（裏面になっても結構です。） いる いない
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