与薬依頼書（内服薬） 与薬依頼書（保育園控え） ＊１回分だけお預かりします。依頼する日ごとに１枚必要です。 ＊薬は必ず職員に手渡して下さい。 平成 年 月 日（ ） ＊１回分だけお預かりします。依頼する日ごとに１枚必要です。 ＊薬は必ず職員に手渡して下さい。 平成 年 月 日（ ） クラス名 クラス名 保護者名 保護者名 園児名 園児名 医療機関 医療機関 ○をつけて下さい。 与薬時間 食前・食後・その他（ 薬の種類 シロップ・粉薬・錠剤 ○をつけて下さい。 与薬時間 食前・食後・その他（ 薬の種類 シロップ・粉薬・錠剤 預かった職員（ 飲ませた職員（ 処 方 期 間（ 月 ） ） ）飲ませた時間（ 日から 月 日まで ） ） 預かった職員（ 飲ませた職員（ 処 方 期 間（ 月 ） ） ）飲ませた時間（ 日から 月 日まで ） ） ＊薬は指示書と与薬依頼書が必要です。 ＊薬は指示書と与薬依頼書が必要です。 ＊薬局で貰うお薬説明書を持参ください。 ＊薬局で貰うお薬説明書を持参ください。 ＊薬の袋、容器に名前を記入してください。 ＊薬の袋、容器に名前を記入してください。
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