問診表たまご動物病院

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ご来院される方は記入してお持ちください。
問診表
③生活や予防歴についてお知らせ下さい。
生活は
室内
屋外
）
その他のかた：
（
同居動物は動物のお名前
・
食事の内容は（ペットフード・手作り・その他）
散歩を
飼主様お名前
（
・
しない
）
いる
・
いない
）
（
する
いるのかた動物名：
オス・メス
最近の食事の変更が（
最近の発情期は（
①今回の診察の目的を簡単にお知らせ下さい。
ある
ある・
・
ない
不明
）
・ない
）
「ある」のかた　いつごろ？　犬の場合、フィラリア予防を
（はい・いいえ）
していますか？
予防接種をしていますか？
（はい・いいえ
）
予防接種の内容は？
犬（５・６・７・８）種混合（はい・いいえ）
猫（３・５・６）種混合
犬の場合、
狂犬病予防接種をしていますか？（はい・いいえ）
④病歴について
現在治療中の病気がありますか？（はい・いいえ）
現在投薬していますか？
②以下の質問にお答え下さい。
食欲はありますか？
（はい・いいえ）
排便はありますか？
（はい・いいえ）
下痢をしていますか？
（はい・いいえ）
嘔吐はありますか？
（はい・いいえ）
排尿はありますか？
（はい・いいえ）
血尿や排尿困難ですか？（はい・いいえ）
咳をしますか？
（はい・いいえ）
くしゃみをしますか？
（はい・いいえ）
（はい・いいえ）
はいの場合：薬名
最近旅行に一緒に行きましたか？（はい・いいえ）
はいの場合：どこに
妊娠・分娩をした事はありますか？（はい・いいえ）
はいの場合：いつ・何回？
過去に治療を受けた病気はありますか？（ある・ない）
あるの場合：具体的に
⑤その他、心配なことがございましたら何なりとご記入下さい。
皮膚の痒みがありますか？（はい・いいえ）
耳の痒みがありますか？（はい・いいえ）
跛行がありますか？
（はい・いいえ）
身体に痛みがありますか？（はい・いいえ）
たまご動物病院
東京都目黒区大岡山 1 丁目 2-1
03-5729-1212

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