(交通事故外) 第三者行為（交通事故・暴行など）による被害届 宮城県後期高齢者医療広域連合長 様 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第４６条，第５３条及び第７１条の規定により次のとおり届 け出ます。 平成99年9月9日 〒 ０００－００００ 住 所 広域市連合町１－１ フ リ ガ ナ コウイキ ハナコ 氏 名 広域 花子 印 被害を受けた人との関係 子 注 意 事 項 ①交通事故証明書の交付が受けられる場合は添付してください。 ②不明な点は空白のまま一旦御提出いただき、後日空白部分をご連絡ください。 １ 被害を受けた人（負傷した人）に関すること 被保険者証記号番号 ０１２３４５６７ 住所 生年月日 氏名 広域市連合町１－１ 広域 太郎 電 話 000-000-0000 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ２ 年 ３ 月 ４ 日生 職業 なし ２ 被害時の状況に関すること い ど つ 平成９９年９月１日 午前・午後 １０時 ００分 頃 こ で 広域市連合町１－１ 交通事故 ・ 動物にかまれた ・ 暴行を受けた 被 害 の 種 類 その他 （ 介護サービス中の事故 ） 交通事故の場合は、別紙事故発生状況報告書にご記入ください。 どのようにして被害 を受けたのかを具 入浴サービスを受けるため、ヘルパーの介助を受けながら玄関を出ようとしたところ、段差でつまずき転 体的にご記入くださ 倒。 い（別紙にご記入 その際に右腕を負傷し、○○病院にて診察をうけたところ骨折との診断を受け入院した。 いただいた場合は 「別紙のとおり」とし てください） 警察署への届出 人身として届済 （ 警察署） ・ それ以外で届出済み （ 警察署） ・ 未届 ３ 第三者（相手方）に関すること フ リ ガ ナ カイゴ カズオ 氏 名 介護 和夫 電話 住 所 生年月日 勤務先名 住所 （所在地） 000-000-1000 広域市宮城一丁目２－２ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 1年12月31日生 広域市介護サービス 広域市東北町３－３ 当時の状況 勤務中 ・ それ以外 電話 000-000-1000 裏面もご記入ください。 ４ 自動車等による事故に関すること（交通事故による場合は必ずご記入ください。） ① 第三者（相手方）の自賠責保険に関すること 登録番号 （No.プレート） 保険会社 車台番号 記載不要 証明書番号 契約期間 年 月 日から 年 月 日まで (加害者との関係） 契約者氏名 電話 住 所 (加害者との関係） 車の保有者 電話 住 所 ② 第三者(相手方の）の任意保険に関すること 任意保険の 有 無 有・無 保険会社 の 名 称 （電話） － － 証券番号 契約期間 担当者 氏名 年 月 日から 年 月 日まで (加害者との関係） 契約者氏名 電話 住 所 ５ 治療の状況に関すること 医療機関名 外来・入院の区分 治 療 の 状 況 広域病院 外来 ・入院 治療中 ・ 治療終了（ 00年00月00日） 連合整形外科 外来 ・入院 治療中 ・ 治療終了（ 年 月 日） 外来 ・入院 治療中 ・ 治療終了（ 年 月 日） ６ 示談の状況に関すること 示談が成立して 年 月 日成立 示 談 いるとき （示談書の写しを添付） 内容 示談が成立して いないとき 交渉状況 交渉中 ・ 交渉予定（ 年 月ごろ） ・ 交渉は行わない 裁判の見込み 訴訟中 ・ 訴訟予定（ 年 月ごろ） ・ 訴訟は行わない 7 損害賠償の支払状況に関すること 請求中 相手方（相手方の 保険会社も含む） に対する損害賠償 請求及び受領の状 況 請求していない 受領した 請求年月日 年 月 日 内 訳 その理由 金額が確定しないため 受領年月日 年 月 日 内 訳 （被保険者用） 念 書 私が下記事故(事件）で被った保険事故について、 高齢者の医療の確保に関する法律 による保険給付を受けた時は、 高齢者の医療の確保に関する法律第５８条第１項 の 規定により、保険給付額の限度において、貴殿が加害者に対する損害賠償請求権を法 律上当然に取得、行使し、かつ賠償金を受領することを理解しましたので、次の事項 に同意し、遵守することを書面をもって申し立てます。 １ 本件保険事故(事件）に関して保険給付をしたことを証明するもの（診療報酬明細書等） の写しを宮城県後期高齢者医療広域連合が保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請 求できる者が加入する損害保険会社（共済）等をいう。以下同じ）及び宮城県国民健康 保険団体連合会に提供すること。 ２ 本件保険事故により受診した保険医療機関等及び保険会社等から宮城県後期高齢者 医療広域連合が事故(事件）に関する診療状況及び診断書等の情報の提供を受けること。 ３ 加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴殿にその内容を申し出、承諾 を得ること。 ４ 加害者に白紙委任状を渡さないこと。 ５ 加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、 かつ遅滞なく貴殿に届け出ること。 ６ この念書をもって上記２の事項に対応する保険医療機関等及び保険会社等への同意 を含むこと。 ７ この念書を保険医療機関等及び保険会社等へ提示すること。 平成00年00月00日 広域市連合町１－１ 住所 広域 花子 氏名 宮城県後期高齢者医療広域連合長 ㊞ 殿 記 事故（事件）発生年月日 平成99年9月1日 事 故 ( 事 件 ） 発 生 場 所 加 被 害 害 者 者 広域市宮城一丁目２－２ 住所 カイゴ カズオ 氏名 介護 和夫 住所 ※広域市連合町１－１ 氏名 ※広域太郎 誓約者との関係 ※父 （注）※印欄は誓約者と被害者（被保険者）が異なる場合のみ記入してください。 （相手者側） 誓 約 書 貴殿の 宮城県後期高齢者医療広域連合 の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為に基づくものですから、次の事項を順守することを書面をもって 誓約いたします。 １ 貴殿が支払った保険給付費の給付額確定時に、その請求に従って遅滞なく支払い します。 ２ 示談は、前もって貴殿の書面承諾を得てから行います。 ３ 貴殿の承諾を得ないで行った示談が、誓約事項に違背することがあっても、誓 約書の無効は主張いたしません。この示談による一切の責任は私にありますから、 貴殿の指示に忠実に従い義務を履行いたします。 平成00年0月0日 誓 約 者 連帯保証人 宮城県後期高齢者医療広域連合長 住所 氏名 広域市東北町３－３ 広域市介護サービス 住所 氏名 ㊞ 殿 記 相 被 手 害 者 ㊞ 住所 ※広域市宮城一丁目２－２ 氏名 ※介護 和夫 誓約者との関係 者 住所 広域市連合町１－１ （ 被 保 険 者 ） 氏名 広域太郎 （注）※印欄は誓約者と相手者が異なる場合のみ記入してください。 ※従業員
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