制限付一般競争入札参加資格審査申請書平成北海道公立大学法人札幌医科大学理事長島本和明年月日様住所商号又は名称代表者氏名電話番号参加資格者番号担当者氏名印平成２７年３月９日付け北海道公立大学法人札幌医科大学公告第３８号で公告のありました次の契約に係る競争入札参加資格について審査されたく関係書類を添えて申請します。なお、本申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１業務の名称在宅肺高血圧症フローラン療法用装置賃貸借２事業書の所在地及び名称等所在地名称電話番号 ※本店以外の場合は、支店又は営業所を有することを証明する書類を併せて添付してください。３国(公団を含む)、国立大学法人、地方公共団体、または公立大学法人との契約実績（過去２年間）契約者の名称契約名契約金額契約期間４ □ 円平成平成年年月月日から日まで円平成平成年年月月日から日まで申出事項 ※下記の事由に虚偽がなければ□に✓点でチェック願います。私は、競争入札参加資格審査申請にあたり、次に該当しない者であることを申し出ます。 1 北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則（以下「取扱規則」という。）第 3 条に規定する者 2 取扱規則第 4 条の規定により法人の競争入札への参加を排除されている者 3 北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者 4 暴力団関係事業者等であることにより、北海道が行う競争入札への参加を除外されている者。 5 暴力団関係事業者等である者【参考】 ◆北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則（抜粋）第３条売買、貸借、請負その他の契約につき会計規程第２５条に規定する競争入札に付するときは、特別の理由がある場合を除くほか、当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。第４条次の各号の一に該当すると認められる者を、その事実があった後二年間競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても、また同様とする。 (１) 契約の履行にあたり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者 (２) 公正な競争入札の執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者 (３) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者 (４) 監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者 (５) 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 (６) 前各号の一に該当する事実があった後二年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者申請に必要な添付資料資１料名商業登記簿（原本）（法人）内容提出時から３月以内のもの（法務局の発行するもの）２定款（法人）３身分証明書（原本）（個人）市区町村長が発行するもの４営業証明書（原本）（個人）市区町村長が発行するもの・営業証明書が発行された場合で、当該証明書に営業年月日が記載されていない場合は、直近に賦課された個人事業税の納税証明書と営業証明書を併せて提出すること。・営業証明書が発行されない場合は、直近に賦課された個人事業税の納税証明書を提出すること。５納税証明書 ●道に納税義務がある場合北海道（道税事務所又は総合振興局・振興局又は北海道東京事務所）が発行するもので、発行後３ヶ月以内のもの ●道に納税義務がない場合本店所在の都府県が発行する事業税に滞納がないことを証明するもので、発行後３ヶ月以内のもの・消費税及び地方消費税税務署が発行する「書式その３（未納税額のないこと用）」で発行後３ヶ月以内のもの６調達する特定役務と種類をほ契約書の写し及び入金書の写し等確認できるもの又はぼ同じくする契約及び履行実績契約の相手方からの証明書（契約内容、契約期間、契約関連書類金額の確認できるもの）