問診票

東京大学教職員健康診断問診票（１） 2016 年度
受診No.
共通ＩＤ
連絡先
（※必ずご記入ください。健診について連絡・確認の必要が生じた時のみ使用させていただきます。）
(
内線（または携帯）
-
-
)
@
E-mailアドレス
問診票の問診事項をご記入のうえ、健診当日持参してください。問診票（1）：一般健診用（表裏）。問診票（２）：特殊健診対象者用。
人間ドックを受け、人間ドック結果のコピーを部局担当係に提出する方も、記入済みの問診票を添付し提出してください。文科省共済組合
加入の常勤職員の問診内容と健診データ（特定健康診査関連）は共済組合に提出されます。
Ⅰ 該当する自覚症状があれば、チェックしてください。その他の症状があれば、症状の欄に記入してください。
□ 腰痛
□ 膝関節痛
□ 頭痛
□ めまい
□ 疲労感
□ 咳（日前から）
□ その他
Ⅱ 現在治療・経過観察中または過去に罹患した疾患、家族歴について、（A）∼（C）について記入してください。
（Ａ）高血圧・糖尿病・脂質異常症についてチェックしてください。
注：「要治療の指摘あるが未受診」は健診等で「要治療」と指摘されたことはあるが、その後医療機関を受診してい
ない場合をさします。
注：｢薬物治療中｣｢経過観察中｣は、定期通院し主治医の管理を受けている疾患に限ります。ご自身で経過を見ている
疾患は含まれません。
高血圧
糖尿病
脂質異常症
□
なし
□
要治療の指摘あるが未受診
□
経過観察中
□
薬物治療歴あり
□
薬物治療中
□
なし
□
要治療の指摘あるが未受診
□
経過観察中
□
薬物治療歴あり
□
薬物治療中
□
なし
□
要治療の指摘あるが未受診
□
経過観察中
□
薬物治療歴あり
□
薬物治療中
初めての指摘・診断は
治療開始年齢
歳時
歳時
初めての指摘・診断は
治療開始年齢
歳時
歳時
初めての指摘・診断は
治療開始年齢
歳時
歳時
（Ｂ）該当する疾患があれば□にチェックを入れ、病名を記入し、現在の状況（治療中かどうか）にも
チェックを入れてください。
□ 脳血管疾患
（病名） → □ 治療中 □ 経過観察中治療終了 □ □
自己中断
□ 心血管疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
→ □ 治療中 □ 経過観察中治療終了 □ □
自己中断
□ 末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）
□ 悪性新生物
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 呼吸器系疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 消化器系疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 肝臓疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 腎不全・透析
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 腎炎、腎臓疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 高尿酸血症、痛風（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 甲状腺疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 喘息
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ アレルギー性疾患（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 膠原病
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 整形外科的疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 婦人科的疾患
（病名 □ 経過観察中治療終了 □ □
） → □ 治療中自己中断
□ 経過観察中治療終了 □ □
□ その他（病名） → □ 治療中自己中断
（Ｃ）二親等以内（祖父母、父母、兄弟姉妹、子供）の家族歴がある疾患があれば、わかる範囲でチェック
してください。
□ 高血圧
□ 糖尿病
□ 脂質異常症
□ 肝臓疾患（ｳｲﾙｽ性肝炎等） □ 脳血管疾患
□ 心血管疾患
□ 悪性新生物
Ⅲ （雇入時健診の方のみ記入して下さい）東大に勤務する以前に従事した業務歴（職種と年数）と有害業務
（問Ⅳ参照）の有無について
□ 職歴なし
職種
※業務歴は直近ではなく過去に従事した業務を全て記載してください。
年数
有害業務の内容・頻度（分かる範囲で使用物質名等記載してください）
Ⅵ 下記についてあなたが今まで従事したことのある作業があれば必ずチェックしてください。
作業名
□
１．鉱物、土石、金属粉じんが発生する作業または、金属ヒュームが発生する作業
□
２．有機溶剤を取り扱う作業
□
３．鉛を取り扱う作業（短時間の半田付け作業は含みません）
□
４．四アルキル鉛を取り扱う作業
□
５．電離放射線に暴露されるおそれのある作業
□
６．有害な作用のある化学物質を取り扱う作業
□
７．潜水作業など高圧にさらされる作業

Download Report